SKRINING RESEP

Hari Ke / Tanggal :
1) Aspek Administratif Resep 3) Aspek Klinis
PADA RESEP NO. KRITERIA KETERANGAN
NO. URAIAN
ADA TIDAK 1 Indikasi

1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Nomor telpon
5 Tempat,Tgl Penulisan R/ 2 Kontraindikasi

6 Tanda R/
7 Nama obat
8 Kekuatan obat
9 Jumlah obat
10 Nama pasien 3 Duplikasi / polifarmasi

11 Jenis kelamin
12 Umur pasien 4 Interaksi Obat

13 Berat badan
14 Alamat pasien
15 Aturan pakai obat
16 Iter/tanda lain 5 Efek Samping

17 Paraf dokter
2) Aspek Farmasetik
KESESUAIAN 6 Dosis
NO. URAIAN
SESUAI TIDAK
1 Bentuk Sediaan
2 Stabilitas Obat
3 Inkompatibilitas
4 Cara pemberian
5 Jumlah dan aturan pakai