LAPORAN PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT HUBUNGAN KERJA

Bulan :…………………………….
Form KK2
Hal. 1
No. Kode :
Nama Puskesmas/Unit Pelayanan :…………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota :…………………………………………………………………………………….
Propinsi :…………………………………………………………………………………….

UMUR JUMLAH
NO KODE JENIS PENYAKIT/KECELAKAAN 15-44 45-54 55-64 > 65
AKIBAT HUBUNGAN KERJA L P L P L P L P L
Infeksi Usus dan Intestinal
1 A15.0 Tuberkulosis (TB) Paru BTA (+) dengan / tanpa biakan kuman
2 A15.1-A16 Tuberkulosis paru lainnya
3 A.16.3-9 Tuberkulosis alat napas lainnya
4 A17.0 Meningitis Tuberkulosa
5 A17.1-9 Tuberkulosis susunan syaraf pusat lainnya
6 A18. Tuberkulosis tulang dan sendi
7 A18.2 Limfadenitis tuberkulosa
8 A19 Tuberkulosis Millier
9 A22- Anthraks
10 A23- Brucellosis
11 A27- Leptospirosis
12 A34-A35 Tetanus lainnya
13 A70 Infeksi Klamidia Psittacosis
14 J16.0 Klamidia Pneumonia
Infeksi Virus
15 A82- Rabies
16 A83-86 Ensefalitis parasit
17 B01-02 Varicella (cacar air) dan Zoster (herpes Zoster)
18 B05- Campak
19 B16- Hepatitis B Akut
20 B17.1 Hepatitis C Akut
21 B17.2 Hepatitis E Akut
22 B20-B24 Penyakit HIV
Mikosis
23 B38-39,B4 Mikosis
Penyakit yang berkaitan dengan protozoa dan parasit
24 B58- Toksoplasmosis
25 B65- Shistosomiasis
26 B76-76.0 Cacing tambang, ancilostoma
Kanker Ganas
27 C22- Kanker Hati dan Saluran Empedu Intrahepatik
28 C30- Kanker Rongga Hidung dan Rongga Telinga Tengah
29 C32- Kanker Laring (pangkal tenggorokan)
30 C34- Kanker Paru-paru dan Bronkus
31 C40-C41 Kanker Tulang dan Sendi Tulang rawan
32 C44 Kanker Kulit Lainnya
33 C45- Mesotelioma
34 C67- Kanker Kandung Kemih (buli-buli)
35 C91 Leukemia limpa
36 C92 Leukemia sumsum tulang
Penyakit Non-Ganas Dalam Darah
37 D59- Anemia Hemolitik
38 D64- Anemia Aplastik Lainnya
39 D70- Agranulositosis
40 D74- Methahaemoglobinemia
Gangguan Mental dan Perilaku
41 F06- Gangguan Mental lainnya diakibatkan oleh kerusakan dan
disfungsi otak dan akibat penyakit fisik
42 F07- Gangguan Kepribadian dan perilaku diakibatkan oleh penyakit,
kerusakan dan disfungsi otak
 LAPORAN PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT HUBUNGAN KERJA
Bulan :…………………………….
Form KK2
Hal. 2
No. Kode :
Nama Puskesmas/Unit Pelayanan :…………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota :…………………………………………………………………………………….
Propinsi :…………………………………………………………………………………….

UMUR JUMLAH
NO KODE JENIS PENYAKIT/KECELAKAAN 15-44 45-54 55-64 > 65
AKIBAT HUBUNGAN KERJA L P L P L P L P L
Penyakit Sistem Saraf
43 F43.F45.F48 Reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian,
gangguan somatoform dan gangguan neurotik lainnya
44 F43.1 Gangguan Stress Pasca Trauma
45 G.21 Parkinsonisme Sekunder
46 G56.0 Sindrome Carpal Tunnel
47 G56.2 Lesi Saraf Ulnaris
48 G56.3 Lesi Saraf Radialis
49 G56.8 Mononeuropati Anggota Tubuh Bagian Atas Lainnya
50 G62- Polineuropati akibat oleh agen beracun
51 G92 Tosik Ensepalofati
Penyakit Mata dan Adneksa
52 H10- Konjungtivitis
53 H16- Keratitis
54 H26- katarak Jenis lain yang khusus
55 H55 Nistagmus dan Pergerakan Mata yang Tidak Teratur Lainnya
Penyakit Telinga dan Tonjolan Mastoid
56 H83.3 Efek Kebisingan pada Telinga Bagian Dalam
Penyakit pada Sistem Peredaran Darah
57 173 Sindroma Raynaud's
Penyakit Sistem Pernapasan
58 J60-65 Pneumokoniosis
59 J92- Plak Pleural C132
Asthma Kerja dan Penyakit Alergi Pernapasan
60 J30.3 Rhinitis Alergi Akibat kerja
61 J.34.8 Ulkus mukosa hidung dan perforasi septum nasi
62 J45.9 Asthma Akibat Kerja
63 J66.0 Bisinosis
64 J67- Pneumonitis Hypersensitivity yang disebabkan Abu Organik
Keracunan dan Penyakit Gangguan Pernapasan
65 J68- Gangguan Pernapasan akibat menghirup Zat Kimia, Gas, Asap
dan Uap
Penyakit Hati
66 K71- Penyakit Keracunan Hati Akibat pekerjaan
Penyakit Kulit dan Jaringan Subkutan
67 L23- Dermatitis Akibat Kerja
Penyakit Sistem Musculoskeletal dan Jaringan Ikat
68 M54.5 Nyeri Punggung Bawah
69 M65.4 Penyakit de Quervain.
70 M70- Gangguan Jaringan Lunak yang Berhubungan dengan
Penggunaan atau tekanan berlebihan
Penyakit Sistem Genitourinari, Kecelakaan, Keracunan
dan Konsekuensi Nyata lain dari Kasus Eksternal.
71 N14.3 Neuropati Disebabkan oleh Logam Berat
72 R04 Perdarahan dari sistem respirasi
73 T52- Keracunan pelarut organik
 LAPORAN PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT HUBUNGAN KERJA
Bulan :…………………………….
Form KK2
Hal. 3
No. Kode :
Nama Puskesmas/Unit Pelayanan :…………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota :…………………………………………………………………………………….
Propinsi :…………………………………………………………………………………….

74 T56- Keracunan logam

75 T59- Keracunan gas, asap dan uap lain
76 T60- Keracunan pestisida
77 T66- Efek radiasi yang tak dapat ditentukan
78 T67- Efek panas dan pencahayaan
79 T70- Efek tekanan udara dan tekanan air
80 W42- Pemaaparan bising
81 W43- Pemaaparan getaran
82 W88- Pemaparan radiasi pengion
83 W89- Pemaparan sinar ultraviolet
84 W90- Pemaparan radiasi pengion lainnya
85 X45- Keracunan akibat pamaparan alkohol
86 X46- Keracunan akibat pamaparan pelarut organik
dan halogenasi hidrokarbon serta uapnya
87 X47- Keracunan akibat pemaparan dari gas-gas dan uap lainnya
88 X48- Keracunan akibat pemaparan pestisida
89 X49- Keracunan akibat bahan beracun berbahaya (B3) lainnya
90 X50- Gerakan berulang-ulang dengan kekuatan yang berlebihan
91 Y96- Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan
Total
Penyebab datang ke Pelayanan Kesehatan
92 Z02.1,Z10.0 Pemeriksaan sebelum bekerja, check-up, kesehatan berkala
93 Z03 Observasi medik & evaluasi suspek penyakit akibat kerja
94 Z04.2- Observasi medik akibat kecelakaan kerja
95 Z57.0 Pemaparan Kebisingan di tempat kerja
96 Z57.1 Pemaparan radiasi di tempat kerja
97 Z57.2 Pemaparan dedu ditempat kerja
98 Z57.3 Pemaparan polusi udara ditempat kerja
99 Z57.4 Pemaparan agen beracun di pertanian
100 Z57.5 Pemaparan agen beracun di industri
101 Z57.6 Pemaparan temperatur yang ekstrim di tempat kerja
102 Z57.7 Pemaparan getaran di tempat kerja
103 Z57.8 Pemaparan bahaya potensial lainnya di tempat kerja
104 Z57.9 Pemaparan kesehatan kerja dari faktor risiko yang tidak
dapat ditentukan
105 Z71.8 Konseling kesehatan kerja spesifik
Total
 Form KK2
Hal. 1

……………….
……………….
……………….

JUMLAH

P
 Form KK2
Hal. 2

……………….
……………….
……………….

JUMLAH

P
 Form KK2
Hal. 3

……………….
……………….
……………….