REFLEKSI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.B DENGAN CHRONIK KIDNEY

DESEASE (CKD) DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUD
dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Untuk memenuhi tugas profesi ners stase KGD

Disusun Oleh
HANDOYO UTOMO
201503016

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2015
 REFLEKSI KASUS

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : Khulafaur Rosidah
NIM : 201503022

IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik : Ns. Rubiyanto.S.Kep
Pembimbing Akademik :

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien
Nama : Tn. B
Alamat : Kramat 04/01 Kota, Kudus
No. CM : 721224
Umur : 70 thn
Diagnosa : CKD
Tanggal Masuk : 22-11-2015
Tanggal pengkajian : 23-11-2015

1.2 Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kramat 04/01 Kota, Kudus
Status : Anak
Pekerjaa n : Buruh

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan Tn.B sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan Tn.B mengalami, sesak nafas 2 hari yang lalu, demam,
mual muntah, badan lemah, dan pucat kemudian keluarga membawa Tn.B ke IGD
RSUD dr. Loekmono Hadi pada tangga 21-11-2015 jam 17.21. dari pemeriksaan IGD
didapatkan data sebagai berikut : KU : kesadaran Somnolen dengan GCS E3 V2 M5,
terdapat oedem pada kaki kanan kiri, pasien di IGD mendapatkan terapi infus RL 12
tpm, O2 nasal kanul : 4 l, Furosemid 2 amp (4ml), Ranitidine 1 amp (2mg) , dan di
dapatkan TD : 150/90, HR : 1169x/m, RR : 34x/m, Spo2 : 87 %, suhu : 38, GDS :
264. Air Way: adanya sumbatan jalan nafas, Breating: frekuensi pernafasan
38x/menit, suara nafas ada ronkhi, Circulation: klien terasa hangat, CRT 3
detik, Disability: kesadaran klien apatis dengan GCS E3 V2 M5. Pasien dipindah
keruang ICU pada tanggal 22-11-15 jam 17.00 dikarenakan sesak nafas bertambah
dan kondisi yang memburuk pasien, di ICU diketahui TTV TD : 120/76 mmHg, RR :
49x/m, SPO2 ; 88 %, HR : 132x/m, kesadaran sopor coma dengan GCS E2 V1 M4.
Di ICU klien diberikan terapi oral ISDN 3X10 mg, Spironolakton 1x50 mg, Miniaspi
1x1, Aprazolam 1x0,5 mg, CaCO3 2x1, terapi injeksi furosemid 3x1 amp, Ranitidin
2x1 amp, Levoflocacin 1x500 mg, Paracetamol 3x1 fl, EAS 1fl/hari.
 c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Keluarga mengatakan Tn.B belum pernah dirawat di RS sebelumnya dengan
penyakit yang sama.
d. Alergi
Keluarga Tn.B mengatakan bahwa Tn.B tidak mempunyai alergi terhadap apapun
(makanan, debu, suhu / obat-obatan).

3. Pemeriksaan Fisik

a. Pengkajian Primer (16-11-2015)

1) Airway : terdapat secret di jalan nafas, terdemgar suara ronkhi di
lapang paru kanan dan kiri.
2) Breathing : pasien sesak, batuk, SPO2 : 93%, RR : 30x/m, irama dangkal
regular, frekuensi (cepat dan dangkal) ekspansi dada tidak penuh, pasien
tampak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien tampak sesak, Tn.B
mendapat terapi O2 NRM 10l,
3) Circulation : akral dingin, terdapat udem pada kaki kanan dan kiri, TD
151/80 mmHg, HR 120x/mnt, RR 30 x/mnt (irama dangkal reguler,
frekuensi cepat dan dangkal) T 37,40 C, SPO2 93%, kulit pucat dan agak
kekuningan.
4) Disability : kesadaran apatis dengan GCS E2 V1 M4.
b. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan fisik (22-11-2015)
TTV : TD : 151/80 mmHg, HR : 120x/m, S: 37,4oC, RR : 30x/m, SPO2 :
93%, GDS: 179.
2) Pemeriksaan Head to toe
 Dada : thorak (paru-paru)
I : simetris, tidak ada benjolan, ekspansi dada tidak penuh, terdapat
otot bantu pernafasan.
Pal : tidak terdapat nyeri, vokal fremitus teraba sama kakan kiri.
Per : sonor pada kedua lapang paru,
A : terdapat ronkhi baik di lobus kanan dan kiri paru
 Jantung
I : simetris, tidak ada benjolan, iktus cordis terlihat.
P : iktuscordis teraba di intercosta 4 mid klavikula sinistra, tidak ada
benjolan.
P : redup pada intercosta ke 4 parasternum sampai dengan intercosta ke
4
mid klavikula sinistra.
A : terdapat bunyi S1 dan S2
 Penglihatan : Terdapat gangguan penglihatan, pupil isokor, reflek
cahaya kanan dan kiri negative. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik.
  Rambut : mudah rontok, rambut tinggal sedikit
 Genitalia : terpasang DC (hari ke tiga) urin 200cc/7jam
 Ekstremitas : terdapat oedem pada kedua kaki
 Kulit : kulit pucat, turgor kulit lembab, CRT 3 dtk.
 Abdomen : kembung tampak acites

4. Pemeriksaan penunjang

Biocemical
Tanggal 14-11-2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 15,5 g/dl 12.0-18,0
Eritrosit 5,20 Jt/ul 4,0-5,9
Hematokrit 45,5 % 40-52
Trombosit 278 10^3/ul 150-400
Lekosit 11,5 10^3/ul 4,0-12,0
Eosinofil 7,4 % 2-8
MCH 26,2 Pg 27,0-31,0
Ureum 176,2 Mg/dl 19-44
Kreatinin 6,9 Mg/dl 0,6-1,3
Natrium 132 Mmol/L 135-155
Magnesium 1,1 Mmol/L 0.8-1,0
GDS : 179
Pemeriksaa EKG
Tanggal 22-11-2015

Pemeriksaan USG abdomen

Tanggal 23-11-2015
Hasil :
 Terdapat proses kronis kedua ginjal
 Kista lien ukuran 4,04 cm x 3,78 cm
 Sonografi organ intra abdomen lainya normal

5. Program diet maupun pengobatan terkait

Tanggal 22-11-2015
Oral :
 ISDN 3x10 mg
 Spironolacton 1x50 mg
 Miniaspi 1x1
 Alprazolam 1x0,5 mg
 CaCO3 2x1
Injeksi
 Furosemid 2x1 (2cc)
 Ranitidin 2x1 amp
  Levofloxacin 1x50 mg
 GDS : jam 8 179, jam 12 264
Infus : Asering 15 tpm
NRM O2 10l
Balance cairan
Input :
 Infus asering 15 tpm : 300
 Injeksi : 104
 Makan minum : 500
904
Output
 Urin : 200
 IWL : 218
418

+ 486

Tanggal 23-11-2015
Oral :
 ISDN 3x10 mg
 Spironolacton 1x50 mg
 Miniaspi 1x1
 Alprazolam 1x0,5 mg
 CaCO3 2x1
Injeksi
 Furosemid 2x1 (2cc)
 Ranitidin 2x1 amp
 Levofloxacin 1x50 mg
 Paracetamol 3x1 fl
 GDS : jam 8 186, jam 12 208
Infus : Asering 15 tpm
NRM O2 10l
Input :
 Infus asering 15 tpm : 400
 Injeksi : 204
 Makan minum : 500
1104
Output
 Urin : 350
 IWL : 218
568

+ 536
c. ANALISA DATA

No Data focus Problem Etiologi

DS : - Kelebihan volume cairan Penurunan haluaran urin,
DO : retensi cairan dan natrium
 Ureum : 176,2 mg/dl sekunder terhadap penurunan
 Creatinin : 6,9 mg/dl fungsi ginjal
 Abdomen : kembung tampak acites
 Ekstremitas kaki kanan kiri nampak udema

DS : - Ketidakefektifan pola nafas Hiperventilasi

DO :
 Airway : terdapat secret di jalan nafas, terdemgar suara
ronkhi di lapang paru kanan dan kiri.
 Breathing : pasien sesak, SPO2 : 93%, RR : 24x/m, irama
dangkal regular, frekuensi (cepat dan dangkal) ekspansi
dada tidak penuh, pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan, pasien tampak sesak, Tn.B mendapat terapi
O2 NRM 10l,
 Circulation : akral dingin, terdapat udem pada kaki kanan
dan kiri, TD 151/80 mmHg, HR 120x/mnt, RR 30 x/mnt
(irama dangkal reguler, frekuensi cepat dan dangkal) T
37,20 C, SPO2 93%, kulit pucat dan agak kekuningan.
 Disability : kesadaran sopor coma dengan GCS E2 V1 M4.

d. Prioritas diagnose keperawatan

 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap
penurunan fungsi ginjal

e. NCP

Intervensi
Tgl/Jam Dx NOC TTD
NIC Activity
22-11-15 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x7  Respiratory 1. Posisikan pasien semi fowler
11.00 jam diharapkan pola nafas efektif status : untuk memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil : ventilation 2. Identifikasi pasien perlunya
1. Pasien tidak sesak nafas lagi  Respiratory pemasangan alat jalan nafas
2. Pernafasan normal status ; airway buatan
3. Tidak ada sianosis patency 3. Monitor respirasi dan status O2
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien semi
fowler
6. Monitor vital sign
7. Monitor adanya dyspneu, fatigue.
8. Lakukan EKG

22-10-15 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x7  Electrolid 1. Pertahankan catatan intake dan
11.10 jam diharapkan balance cairan terpenuhi and acid output yang akurat
dengan kriteria: balance 2. Pasang urine kateter jika perlu
1. Terbebas dari udema  Fluid balance 3. Monitor hasil lab yang sesuai
2. Bunyi nafas bersih, tidakk ada dyspnea dengn retensi cairan
3. Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan 4. Monitor vital sign
kebingungan 5. Monitor masukan makanan
/cairan dann hitung intake kalori
 6. Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi

f. Implementasi

Tanggal : 22-11-2015
Diagnosa
Jam Tindakan Respon
08.00 1 Memonitor makanan dan cairan yang masuk DS : -
DO : pasien makan dan minum yang di sediakan Rs
08.10 I&2 Memonitor vital sign DS : -
DO : TTV : TD : 151/80 mmHg, HR : 120x/m, S: 37,4oC,
RR : 30x/m, SPO2 : 93%, GDS: 179.

08.25 1&2 Pemberian terapi DS : pasien bersedia

Oral : DO : semua obat masuk
 ISDN 1x10mg
 CaCO3 2x1
Injeksi
 Furosemid 1x2cc
 Ranitidin 2x1 amp
 Levofloxacin 1x50 mg
08.40 1 Melakukan EKG DS : pasien bersedia
DO : EKG selesai
09.00 1 Melakukan pemantauan alat jalan nafas atau DS :-
aliran oksigen DO : pasien terpasang NRM O2 10l

09.05 1 Mengaukultasi suara nafas, catat adanya suara DS : pasien bersedia

DO : terdengar suara ronkhi di lobus kanan kiri paru
tambahan.
09.15 2 Mengkaji adanya perubahan urin DS : -
DO : urin keluar sedikit-sedikit tapi sering
09.30 1 Memposisikan pasien semi fowler untuk DS : pasien mengatakan posisinya lebih nyaman dari
memaksimalkan ventilasi sebelumnya
DO : pasien nampak lebih rileks, RR : 24x/m

12.00 1&2 Pemberian terapi DS : pasien bersedia minumobat

Oral : DO : obat telah diminum
 ISDN 1x5mg

12.30 1&2 Mengukut TTV DS : -

DO : TTD : 148/100, HR : 108x/mnt, RR : 26x/mnt, SPo2 :
96 %, Suhu : 37,5
13.30 1&2 Melakukan Balance cairan DS :-
DO : Input :
 Infus asering 15 tpm : 300
 Injeksi :104
 Makan minum : 500
904
Output
 Urin : 200
  IWL : 218
418

+ 486

Tanggal 23-11-2015

Diagnosa
Jam Tindakan Respon
08.00 2 Mempuasakan pasien untuk USG DS ; pasien bersedia
DO : pasien nampak tidak makan dan minum
08.15 1&2 Memonitor TTV DS :-
DO : TTV : TD : 178/82 mmHg, HR : 97x/m, S: 37oC,
RR : 23x/m, SPO2 : 96%, GDS: 275.
09.00 1 Melakukan EKG DS : pasien bersedia
DO : EKG selesai
11.30 1&2 Memberikan makan pagi dan mencatat makan DS : -
dan minuman yang dihabiskan DO : klien makan setengah dari porsi

12.30 1&2 Pemberian terapi DS : pasien bersedia minumobat

Oral : DO : obat telah diminum
 ISDN 3x5mg
 CaCO3 2x1
 Injeksi
 Furosemid 1x2cc
 Ranitidine 2x1 amp
 Paracetamol 3x1
 GDS : 275
12.50 2 Mengkaji adanya edema DS :-
DO : nampak kaki dan tangan terdapat edema,
13.12 1 Mengaukultasi suara nafas, catat adanya suara DS : pasien bersedia
tambahan. DO : terdengar suara ronkhi di lobus kanan kiri paru
13.20 2 Melakukan Balance cairan Input :
 Infus asering 15 tpm : 400
 Injeksi : 204
 Makan minum : 500
1104
Output
 Urin : 350
 IWL : 218
568

+ 536

g. Progres Report

Tanggal: 22-11-2015
Jam Diagnosa Evalusi
08.00 1 S: Pasien mengatakan masih sesak dan batuk
O:
 TTV : TD : 151/80 mmHg, HR : 120x/m, S: 37,4 oC, RR : 30x/m, SPO2 : 93%,
GDS: 179.
 Terdapat sumbatan dijalan nafas (masih adanya secret)
  Terdengar suara ronkhi
 CRT > 3 detik
 Pasien menggunakan NRM O2 4 l
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien semi fowler
 Monitor adanya dyspneu, fatigue.
12.30 2 S:-
O:
 Abdomen : kembung tampak acites
 Ekstremitas kaki kanan kiri nampak udema
 Balance cairan :
Input :
 Infus asering 15 tpm : 300
 Injeksi : 104
 Makan minum : 500
904
Output
 Urin : 200
 IWL : 218
418

+ 486
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau balance cairan
 Berikan program deuretik
  Pantau tanda-tanda vital

Tanggal 23-11-2015
Jam Diagnosa Evalusi
08.00 1 S: Pasien mengatakan masih sesak dan batuk
O:
TTV : TTV : TD : 178/82 mmHg, HR : 109x/m, S: 36,2 oC, RR : 24x/m, SPO2 :
96%, GDS: 179.
 Sumbatan dijalan nafas mulai berkurang
 Terdengar suara ronkhi
 CRT 3 detik
 Pasien menggunakan kanul O2 4 l
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien semi fowler
 Monitor adanya dyspneu, fatigue.
12.30 2 S:-
O:
 Abdomen : kembung tampak acites
 Ekstremitas kaki kanan kiri nampak udema
 Balance cairan :
Input :
 Infus asering 15 tpm : 400
 Injeksi : 204
 Makan minum : 500
1104
 Output
 Urin : 350
 IWL : 218
568

+ 536
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau balance cairan
 Berikan program deuretik
 Pantau tanda-tanda vital

h. Evaluasi
Tanggal 24-11-2015

Jam Diagnosa Evaluasi

13.00 1 S: Pasien sesak berkurang
O:
TTV : TD : 140/75 mmHg, HR : 109x/m, S: 36,2 oC, RR : 20x/m, SPO2 :
97%, GDS: 179.
 Sumbatan dijalan nafas mulai berkurang
 Terdengar suara ronkhi
 CRT 3 detik
 Pasien menggunakan NRM O2 4 l
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Monitor respirasi dan status O2
  Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien semi fowler
 Monitor adanya dyspneu, fatigue.
13.15 2. S:-
O:
 Abdomen : kembung berkurang
 Ekstremitas kaki kanan kiri nampak udema
 Balance cairan :
Input :
 Infus RL 15 tpm : 200
 Injeksi :4
 Makan minum : 500
704
Output
 Urin : 200
 IWL : 218
418

+ 286
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau balance cairan
 Berikan program deuretik
 Pantau tanda-tanda vital
 Pasien dipindah ke ruang cempaka 3
Tanda Tangan Pembimbing Akademik

( )

Tanda Tangan Mahasiswa

(Handoyo Utomo)

Tanda Tangan Pembimbing Akademik Tanda Tangan Pembimbing klinik

( ) ( )