FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN

SARJANA KEDOKTERAN
I. Identitas Diri

Nama : Anugerah Indah Mareta

NIM :04011181520052
Program Studi : Kedokteran
Tahun Masuk : 2015
Jalur Masuk : SNMPTN/ SBMPTN/ USM *
Tanggal Yudisium : 23 januari 2019
IPK dan Predikat Kelulusan : 2,88
Tempat/tanggal lahir :kayuagung / 18 maret 1998
Agama :Islam
Alamat Tetap :Cluster Cendana OPI jakabaring blok B2 nomor 03 Palembang
Nomor HP :082176637600
Email :anugerahindah.mareta@yahoo.co.id
Alamat Sosial Media :-
Tempat Bekerja :-

II. Identitas Orang Tua

Nama Ayah :Drs.H.Zulkarnain.M.M
Pekerjaan dan Jabatan :PNS
Nama Ibu :HJ.Rosina Yanti. S.Pd
Pekerjaan dan Jabatan :PNS

III. Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Nama Institusi Tahun Tamat

1. SD SD N 14 KAYUAGUNG 2010
2. SMP SMP N 6 2013
KAYUAGUNG
3. SMA SMA PLUS N 17 2015
PALEMBANG

IV. Prestasi Akademik :

V. Prestasi Non Akademik :
VI. Beasiswa yang diterima :
VII. Judul Skripsi :
VIII. Riwayat Organisasi :

Palembang, ......................
Yang bersangkutan,

( anugerah indah mareta )

Keterangan:
- Setelah diisi hardcopy diserahkan pada saat mendaftar
- Softcopy dikirim via email: kemahasiswaan.fkunsri@gmail.com atau diserahkan langsung