ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN
LUKA BAKAR DERAJAT III
DI RUANG ICU

DISUSUN OLEH

DELILA PATI PALANGIRAN

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS

MAKASSAR
 KONSEP DASAR MEDIS

A. Defenisi
Luka bakar atau combusio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan
disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di
tubuh(flame), jilitan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scold), tersentuh benda panas
(kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari
(sunburn)dan suhu yang sangat rendah (Wim de Jong, 2010).

Luka Bakar adalah kerusakan/ kehilangan jaringan yang disebabkan kontak

langsung dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
(Moenajat; 2012).

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar
adalah kerusakan kulit atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia dan radiasi.

B. Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam
homeostatis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit
beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7-3,6 kg dan luasnya
sekitar 1,5-1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 sampai 6mm tergantung
dati letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata , penis, labium
minus, dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak
tangan, telapak kaki, punggung, bahu, dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari
dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel
yang berasal dari ectoderm, sedangkan lapisan dalam berasal dari mesoderm adlah dermis
atau korium yang merupakan suatu lapisan jairngan ikat. Kulit sangat kompleks, elastis,
dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga tergantung pada
lokasi tubuh.
Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel epitel.
Sel-sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit ( sel terbanyak lapisan
epidermis), melanosit, sel merkel, dan sel Langerhans. Epidermis terdiri dari lima lapisan
yang paling dalam yaitu stratum basale, stratum spinosum, sratum granulosum, stratum
lucidum dan sratum corneum.
Dermis merupakan lapisan kaya akan serabut saraf, pembuluh darah, dan
pembuluh darah limfe. Selain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, kelenjar
sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu yaitu lapisan papilaris
dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah retikularis.
Hipodermis (Subcutaneus) Lapisan paling dalam yang terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma
lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan
lainnya oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan ini berfungsi sebagai cadangan makan.
Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada tiap–tiap
tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan). Guna
penikulus adiposus adalah sebagian shock beaker atau pegas bila tekanan trauma mekanis
yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan
kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.

Fungsi kulit adalah sebagai berikut:

1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap gangguan fisis dan mekanis,
misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi, misalnya zat-zat kimiawi
terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam, dan alkali. Gangguan
yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet, gangguan infeksi
luat terutama kuman/bakteri maupun jamur.
2) Fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda
padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang
larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2 , CO2, dan uap air memungkinkan
kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Penyerapan dapat berlangsung
melaui celah antar sel menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran
kelenjar.
3) Fungsi ekskresi, kelenjar kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi atau sisa
metabolisme dalam tubuh berupa NaCL, Urea, asam urat, dan amonis. Sebum
yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan ini selalu meminyaki kulit juga
menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering.
 4) Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik dermis dan
subkutis. Terhadap rangsangam pnas diperankan oleh badan-badan ruffinidermis
dan subkutis.
5) Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini
dengan cara mengelluarkan keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit.
6) Fungsi pembentukan pigmen, sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak
dilapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Pigmen disebar ke epidermis
melalui tangan-tangan dendrit. Sedangkan ke lapisan kulit bawahnya dibawa oleh
sel melanofag.
7) Fungsi kreatinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai sel utama yaitu
keratinosit, sel langerhans, melanosis.
8) Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi
kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.

C. Etilogi
Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin, ataupun zat kimia.ketika
kulit terkena panas, maka kedalaman luka dipengaruhi oleh derajat panas, durasi
kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit.
1. Luka bakar termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal disebabkan oleh air panas (scold), jilitan api ke tubuh (flash),
kobaran api ke tubuh (flash), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek
panas lainnya (misalnya plastik logam panas dan lain-lain).
2. Luka bakar zat kimia (Chemical Burns)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering digunakan
untuk keperluan runah tangga.
3. Luka bakar listrik (Electrical Burns)
 Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran
listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah,
dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah . khususnya tunika
intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan
berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground.
4. Luka bakar radiasi (Radiation Exprosure)
Luka bakar radiasi disebabakan karena terpapar dengan sumber radioaktof. Tipe luka
bakar ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan terapeutik
dalam kedokteran dan industr. Akibat terpapar sinar matahari yang telalu lama juga
dapat menyebabkan luka bakar radiasi.

Gambar Tipe Luka Bakar

D. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat
luka bakar yang berhubungan dengan beberapa factor penyebab, konduksi jaringan yang
terkena dan lamanya kulit kontak dengansumber panas. Kulit dengan luka bakar
mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung
pada penyebabnya. Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganis memasuk
kedalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit
tubuhakibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi
 perpindahan cairan dari intravascular ke ekstravaskuler melalui kebocorankapiler yang
berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium danprotein plasma.
Kemudian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik
apabila tidak segera ditangani (Hudakdan Gallo, 1996). Menurunnya volume intra
vaskuler menyebabkan aliran plasma keginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerular) akan
menurun sehingga haluaran urin meningkat. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan
intravaskuler tidak adekuat biasa terjadi gagal ginjal dan apabila resusitasi cairan
adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi
fase diuresis.

E. Klasifikasi
Berdasarkan kedalaman luka bakar
1. Derajat 1
a) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b) Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c) Tidak dijumpai bula
d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2. Derajat 2
a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
b) Dijumpai bula
c) Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal
Derajat II dibedakan menjadi dua :
1) Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
 2) Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
3. Derajat 3
a) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
c) Tidak dijumpai bulae.
d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar.
e) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
f) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g) Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka

Gambar Derajat luka bakar berdasarkan kedalaman

 Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh total (Body
surface Area : BSA) untuk orang dewasa adalah :

1. Kepala dan leher : 9%

2. Ekstremitas atas kanan : 9%
3. Ekstremitas atas kiri : 9%
4. Ekstremitas bawah kanan : 18%,
5. Ekstremitas bawah kiri : 18%
6. Badan bagian depan : 18%
7. Badan bagian belakang : 18%
8. Genetalia :1%

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan
cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
 b. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
c. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
d. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
e. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. Alkali Fosfat :
Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau
gangguan pompa, natrium.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress. Albumin
Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
g. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
h. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
3. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

G. Penatalaksanaan
Pertolongan pertama pada pasien dengan luka bakar
a. Segera hindari sumber api dan matikan api pada tubuh, misalnya menyelimuti dan
menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen.
b. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek torniqet,
karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi udem.
c. Rendam daerah luka dalam air atau siram dengan air mengalir kurang lebih 15
menit pada jam pertama agar kerusakan lebih dangkal.
d. Untuk luka bakar yang lebih luas segera ke UGD untuk mendapat pertolongan
Penatalaksanaan Medis

1. Resusitasi Cairan
Untuk kasus luka bakar, perawatan awal yang harus dilakukan adalah pemberian
cairan intravena yang adekuat, akses intravena harus ada terutama pada bagian
ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Dilakukan resusitasi cairan karena adanya
akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar namun juga
diseluruh tubuh. Tujuan utama resusitasi adalah untuk menjaga keseimbangan
perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema.
Rumus Baxter untuk kebutuhan cairan : 4 cc x BB x % LB
2. Instubasi dan Pemberian Oksigen
Jika didapatkan tanda-tanda adanya trauma inhalasi seperti suara stridor (mengorok),
dahak berwarna hitam, gagal napas, bulu hidung terbakar, dan bengkak pada wajah
maka harus dilakukan pemasangan instubasi untuk mempertahankan jalan napas tetap
terbuka. Pemberian oksigen dilakukan jika pasien mengalami sesak.
3. Penggantian Darah
Luka bakar biasanya menyebabkan tubuh kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai
dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Karena plasma predominan hilang pada 48
jam pertama setelah terjadinya luka bakar maka pemberian sel darah merah dalam 48
jam pertama tidak dianjurkan kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari
tempat luka atau setelah eksisi luka bakar biasanya pemberian darah diperlukan.
4. Perawatan Luka Bakar
Setelah dilakukan resusitasi cairan maka dilakukan perawatan luka yang bertujuan
agar luka segera sembuh. Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka segera
ditutup. Fungsinya untuk melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan
timbulnya koloni bakteri atau jamur.
5. Pemberian obat-obat antimikroba
Luka mengakibatkan hilangnya barrier pertahanan kulit sehingga memudahkan
timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka. Kuman yang masuk kedalam jaringan
akan menginvasi ke pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi. Pemberian
antimikroba dapat secara topical atau sistemik. Pemberian secara topical dapat dalam
bentuk salep yang dioleskan pada luka.
H. Komplikasi
1. Hipotermia
Kulit dapat membantu mengontrol suhu pada tubuh, sehingga ketika sebagian besar
kulit terluka maka tubuh dapat kehilangan panas. Hal ini dapat meningkatkan resiko
suhu tubuh menjadi rendah atau biasa dalam bahas medis disebut hipotermia.
Hipotermia adalah suatu kondisi dimana tubuh kehilangan panas lebih cepat daripada
yang dapat menghasilkan panas
2. Syok sepsis
Luka bakar dapat menyebabkan kulit menjadi lebih mudah mengalami infeksi bakteri
dan meningkatkan terjadinya sepsis. Sepsis adalah infeksi dimana bakteri berada
didalam darah sehingga dapat mempengaruhi seluruh tubuh dan mengancam jiwa.
Hal ini akan berlangsung cepat dan dapat menyebabkan kegagalan organ.
3. Syok hipovolemik
Luka bakar dapat merusak pembuluh darah dan menyebabkan kehilangan cairan. Hal
ini dapat menyebabkan terjadinya hipovolemia atau penurunan volume darah hingga
dibawah rentang normal. Penurunan volume darah dan cairan pada tubuh akan
mengganggu kerja jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh
4. Gangguan pernapasan
Menghirup udara panas atau asap dapat membakar saluran udara dan menyebabkan
kesulitan pada sistem pernafasan. Menghirup asap dapat menyebabkan kerusakan
paru-paru dan dapat menyebabkan kegagalan pernafasan
5. Sulit bergerak
Kedalaman luka bakar dapat membatasi pergerakan tulang dan sendi karena akan
terbentuk jaringan parut yang dapat mengencangkan kulit, otot, atau tendon. Kondisi
tertariknya sendi keluar dari posisi dapat terjadi secara permanen.
Pathway

Presipitasi

Panas (thermis) listrik >1000 watt radiasi

bahan kimia

Terpapar/kontak terjadi sengatan terpapar radio kontak jaringan

Dengan api, cairan listrik aktif (sinar x) kulit dengan
panas dan objek asam/basa kuat
panas lainnya rangsangan sampai terlalu lama terpapar
Ke otot dan saraf terpapar lama

merusak lapisan
kulit (dhermis/epidermis) menimbulkan energy
Panas

Tahanan jaringan lemah

LUKA BAKAR
 Biologis psikologis

Pada wajah kebakaran diruang tertutup kulit Dp : Gangguan citra tubuh

Kerusakan mukosa keracunan gas Co2

Penguapan cairan kehilangan barrier kulit

Edema laring darah mengikat Co2 tubuh meningkat

Kerusakan system imun

Obstruksi jalan napas darah tidak mampu permeabilitas kapiler
Mengikat O2 meningkat
pertahan sekunder tidak adekuat
Inflamasi jalan napas suplai O2 ke jaringan ekstravasasi cairan
Berkurang (H20, elektrolit, protein
Dp : Resiko Infeksi
Pengeluaran secret hipoksia jaringan kelemahan fisik tekanan onkotik menurun
Berlebih Dp : Kerusakan integritas kulit
Dp : Ketidakefektifan Dp : intoleransi keluarnya cairan intravaskuler
Penumpukan perfusi jaringan aktivitas ke jaringan
Secret perifer
SYOK HIPOVOLEMIA respon stress masif
Dp : Ketidakefektifan aktivitas system saraf simpatis
Bersihan jalan napas penurunan vol. intravaskuler
Dp:Kekurangan vol.cairan Pelepasan katekolamin
K : Gagal Napas viskositas darah menurun
hemokonsentrasi gangguan perfusi pada organ vasontriksi perifer
 ginjal otak aliran darah perifer menurun afterload pada jantung

Sekresi adrenal gangguan system autoregulasi Dp : Ketidakefektifan perfusi Dp : Penurunan curah jantung
Jaringan perifer
Aldosterone meningkat enselopati

Retensi Na meningkat
Masuknya bakteri gram +/-
Iskemia ginjal terutama tubulus kedalam alira darah

GFR menurun merangsang endo/eksotosin

Terhdap imunologi
K : Gagal ginjal
Aktivasi makrofag dan
Dp : Gangguan eliminasi urin sekresi sitokin

Aktivasi system koagulasi

Dan trombosit

Gangguan perfusi jaringan

KEMATIAN Iskemia otot-otot

Pemecahan glikoprotein

Produksi Nitric oxide meningkat SYOK SEPSIS

 Seorang laki-laki Tn. A 40 tahun dibawa ke IGD karena luka bakar yang diderita saat
pasien membakar sampah yang terdapat bensin, kurang lebih 30 menit sebelum pasien masuk
RS. Bakaran api tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah hingga leher (9%), kedua tangan
(18%), dan kedua kaki (18%). Tampak mukosa pada bibir kering dan pecah-pecah, pasien sesak,
dan suara terdengar parau. Saat pengkajian didapatkan BB pasien 60 kg, tidak ada riwayat
penyakit dan tidak ada alergi, TD: 90/70 mmHg, N: 99x/menit, S: 37,8 oC, P: 32x/menit,BB:60
kg, SPO2: 95%, kesadaran somnolens M3V2E2. Pada saat di IGD pasien mendapatkan terapi
oksigen RM 8 liter/menit, resusitasi cairan 8 jam pertama dan terapi infus RL 225 tpm dan
terpasang kateter dan obat-obatan ibu profen 1x400mg, cefotaxime 1 gr (IV), dan salep
burnazen.

Setelah pasien mendapatkan tindakan di IGD. Kemudian pasien di pindahkan untuk

rawat diruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Hari pertama perawatan di
ICU, pasien tampak pucat, lemah, dan sesak napas disertai adanya dahak yang kental, CRT
kembali > 3 detik, akral dingin, TTV: TD: 90/50, S: 38,4 oC,N:104x/menit, P: 28x/menit, SP02:
95%, tampak terpasang NGT, ventilator dan kateter (300 ml/24 jam). Pemeriksaan AGD
didaptkan pH: 7.35,PCO2: 38, HCO3: 32, dan PO2:90 mmHg. Pemeriksaan EKG: Sinus Ritme.
pemeriksaan laringoskopi tampak edema laring. Saat ini pasien terapi cairan NaCl 0,9 % 125
tpm dan telah mendapatkan perawatan luka, obat antibiotik IV cefotaxime dan salep burnazen
(10 mg 1-2 kali sehari).

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan:

TES HASIL RUJUKAN TES HASIL RUJUKAN

WBC 15,6 103/ uL 5,0 - 10,0 103/ uL Elektrolit 120 mmol/L 135-145mmo/L
serum
Hb 9 g/dL 12,0 - 14,0 g/dL(P) Kreatinin 0,6 U/L 60-150 U/L (P)
13,0 - 16,0 g/Dl (L) 70-160 U/L (L)
HCT 38,7% 40 - 50% (P) Urea 12 8-25 mg/dL
45 - 55% (L)
RBC 4,55 juta/uL 4,0 - 5,0 juta/ uL (P) Natrium 141 135-145 mmol/L
4,5 – 5,5 juta/ uL (L)
PLT 439 103 / uL 150-400 103 / uL Klorid 109 94-111 mmol/L
Kaliu 7 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L Albumin 30 g/dL 30 g/dL
 m
GDS 120 mg/dL 70-130 mg/dL SGOT 31 U/L < 21 U/L (P)
<25 U/L(L)
Prote 70 g/L 61-82 g/L SGPT 14 U/L < 23 U/L (p)
in <30 U/L (L)
total

Tanggal Pengkajian : Senin, 25 Mei 2020

Nama Pasien/Usia : Tn. A/ 40 tahun

1. Pengkajian Primer
Breath (B1) Pergerakan dada Simetris kiri dan kanan dan tampak
pergerakan dada cepat
Pemakaian otot bantu Tidak Ada
napas
Palpasi Vocal premitus : getaran dinding paru kiri
dan kanan simetris
Perkusi Sonor
Suara nafas Ronchi
Lokasi : kedua lapang paru
Batuk Produktif
Sputum Kental
Warna : Kehitaman

Alat bantu napas Ada

Jenis : RM 8 liter/menit
Lain – lain Pernapasan: 28x/i,
SPO2: 95%,

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

Tunggal
Irama jantung Regular
CRT > 3 detik
 JPV Normal
CVP Tidak ada
Edema Tidak ada
EKG Sinus Ritme
Lain – lain TTV: TD: 90/50 mmHg, N: 104x/menit, S:
38,4oC, Hb : 9 g/dL
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif : Somnolens
Kuantitatif
E:3
V : terpasang ventilator
M:4
Reaksi pupil : Ada: tampak reflex pupil mengecil saat
- Kanan diberikan cahaya.
Ada: tampak reflex pupil mengecil saat
- Kiri diberikan cahaya.
Refleks fisiologis Ada : Patella (+), Achiles (+)

Refleks patologis Tidak ada : Babinsky (-)

Meningeal sign Tidak ada
Lain – lain
Bladder (B4) Urin Jumlah : 300 ml/ 24 jam
Warna : kuning pekat
Kateter Ada
Kesulitan BAK Tidak
Lain – lain

Bowel (B5) Mukosa bibir Kering

Lidah Bersih
Keadaan gigi Lengkap
Nyeri tekan Tidak ada
Abdomen Tidak distensi
Peristaltik usus Normal
Nilai : 10 x/mnt
Mual Tidak
Muntah Tidak
Hematemesis Tidak
Melena Tidak
Terpasang NGT Ada
Terpasang Colostomi Bag Tidak
Diare Tidak
 Konstipasi Tidak
Asites Tidak
Lain – lain

Bone (B6) Turgor Jelek

Luas luka bakar 45 %

Perdarahan kulit Ada

Jenis : luka bakar karena api. Wajah (9%),
kedua tangan (18%)dan kedua kaki (18%).
Tampak ada kerusakan seluruh dermis dan
epidermis, kulit tampak hangus/menghitam.
Icterus Tidak ada
Akral Dingin
Pergerakan sendi Terbatas
Fraktur Tidak ada
Luka Ada Lokasi : wajah, dan kedua tangan dan
kedua kaki
Lain – lain WBC : 15.000 Ul
Suhu : 38,4℃

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan data yang diperoleh saat pengkajian primer)

a. B-1 :
DATA:
- Ekspansi paru teratur dan pergerakan dada cepat
- Suara napas ronchi
- Tampak batuk berlendir, dan kental
- Tampak sesak frekuensi napas 28x/menit
 - Terpasang RM 8 liter/menit
- Terpasang ventilator
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan benda asing dalam jalan nafas
b. B-2 :
DATA
- CRT > 3 detik
- TD : 90/50 mmHg
- N : 104x/menit
- Hb : 9 g/dL
c. B-3 : -
DATA :
- Kesadaran umum : Lemah
d. B-4 :
DATA :
- Urine 300 ml
- Terpasang kateter
- Urin berwarna kuning pekat
- CRT >3 dtk
- Luka bakar 45%
B2,B3,B4 Diagnosa Keperawatan : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
e. B-5 : -
f. B-6 : -
DATA
- Turgor kulit jelek
- Akral dingin
- Adanya luka pada wajah, kedua tangan dan kedua kaki
- WBC : 15.000 ul
- Suhu : 38,4℃
- Luas luka bakar 45 %
 Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi dengan factor resiko supresi respon
inflamasi.
3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diagnosa)
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d benda asing dalam jalan nafas
Noc : Status pernapasan ( kepatenen jalan napas)
- Frekuensi napas dari 28 x/menit menjadi 24 x/ menit
- Irama napas menjadi teratur
- Kedalaman inspirasi dalam batas normal
- Akumulasi sputum berkurang
- Suara nafas tambahan dari ronchi menjadi vesikuler

Nic : Manajemen jalan napas

1. Monitor pernapasan (kecepatan, irama, kedalaman, kesulitam bernapas, dan
suara napas tambahan)
2. Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
3. Monitor status pernapasan dan oksigen
4. Buang sekret dengan melakukan suction
5. Kolaborasi pemberian obat (terapi bronchodilator)

b. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Noc : Keseimbangan cairan
- Tekanan darah dari 90/50 mmHg menjadi 120/80 mmHg
- Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam normal
Pemulihan luka bakar
- Presentase luka bakar yang sembuh dari luas luka 45% menjadi <45 %, dari
luka bakar grade 3 menjadi grade 1 dengan karakterisktik luka dalam fase
proliferasi (pertumbuhan jaringan epitel)
Nic : Manajemen syok: volume
1. Monitor adanya tanda dan gejala syok hipovolemi (misalnya: peningkatan
haus, peningkatan denyut nadi, penurunan urin output, atau gangguan
respirasi)
 2. Monitor tekanan darah
3. Catat intake dan output
4. Berikan cairan IV yang tepat (ringer laktat dan Nacl 0,9%),(10.800 ml/24 jam)
Baxter : 4 cc x BB x % LB
5. Posisikan untuk perfusi perifer

c. Resiko Infeksi dengan factor resiko supresi respon inflamasi.

Noc : Keparahan infeksi
- Peningkatan sel darah putih dari 15.000 ul menjadi 10.000 ul
- Demam , dari 38,40c menjadi 36,50c
- Hilang nafsu makan
Nic : Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala sistemik (demam, diare, kelelahan,
muntah,batuk, peradangan)
2. Monitor nilai WBC
3. Berikan perawatan kulit yang tepat
4. Terapi antibiotik ( cefotaxime IV, salep burnazen 10 mg topical)
Terapi Nutrisi
1. Monitor intake makanan/cairan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menuntukan jumlah kalori dan tipe nutrisi
yang dibutuhkan
3. Sediakan makanan yang tinggi protein dan kalori
4. Ajarkan mengenai diet yang dianjurkan

d. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To

Toe)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan jarang berolahraga karena sibuk bekerja, Pasien
sehari-harinya bekerja sebagai karyawan koperasi. Keluarga pasien juga
 mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak ada alergi obat
maupun makanan.
2) Sejak sakit:
Keluarga pasien mengatakan masuk rumah sakit karena mengalami luka
bakar setelah terkena kobaran api sampah yang pasien bakar di samping rumah
yang ternyata ada bensin di dalam tumpukan sampah tersebut. Saat ini pasien
tampak sesak, tampak batuk dan terdapat luka di bagian wajah (9%), kedua
tangan (18%) dan kedua kaki (18%) total keseluruhan 45% . Tampak turgor
kulit jelek dan mukosa bibir kering dan tampak luka bakar berwarna kehitaman.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan bekerja sebagai karyawan koperasi.
2) Sejak sakit:
Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu
3) Observasi:
Tampak dalam posisi semifowler
Aktivitas Harian:
a) Makan :2
b) Mandi :2
c) Pakaian :2
d) Kerapihan :2
e) Buang air besar :2
f) Buang air kecil :1
g) Mobilisasi di tempat tidur :2
e. Pemeriksaan Penunjang :
1) Lab :
1) WBC 15.000uL
2) Hb : 9 g/Dl
3) Albumin 30 g/dL
4) Elektrolit serum 3 mmol/L
5) Hematocrit 42 %
6) Kalium 7 mmol/L
 7) Laringoskopi: tampak adanya edema laring
2) Terapi cairan
1. Ringer laktat 500 ml
2. Nacl 0,9%
Perhitungan kebutuhan cairan menurut Baxter : 4 cc x BB x %LB
3) Terapi obat-obatan
1. Silver zulvadiazine
Golongan : antibiotic salep
Manfaat : mengurangi penyebaran bakteri di kulit untuk mencegah terjadinya
infeksi
2. cefotaxime
Golongan : antibiotik
Manfaat : mencegah infeksi

4. Diagnosa Keperawatan : (Diagnosa Utama Data Yang didapat dari Pengkajian

Sekunder)
a. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan agens kimiawi (luka bakar)
DATA:
- Luka bakar di bagian wajah, kedua tangan, dan kedua kaki
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Luas luka bakar 45 % ,warna kehitaman
5. Prinsip-prinsip Tindakan : (Meliputi Tindakan Mandiri, dan Kolaborasi)
a. Kerusakan integritas kulit b/d agens kimiawi (luka bakar)
Noc : Penyembuhan luka bakar
Nic : Perawatan luka : luka bakar
1. Lakukan tindakan dengan teknik steril
2. Bersihkan luka
3. Berikan obat topical pada luka sesuai kebutuhan (salep burnazen)
4. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
5. Lakukan perawatan luka sesuai kondisi luka klien
 6. Lakukan debridemen luka
7. Berikan tetanus toxoid, jika diperlukan dan kolaborasi pemberian terapi
lainnya
8. Evaluasi luka
6. Monitor klien: monitor pengkajian berkelanjutan dan hasil yang didapatkan
7. Evaluasi diri: (selama merawat pasien)