ASUHAN KEPERAWATAN PADA

……………………………………………….

………………………………..

………….

NAMA : ………………….
NIM : ………………….

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada klien dengan …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Di Ruang……………………………………….. Rumah Sakit………………………………………..
Telah Dilaksanakan tanggal ………………………………………………………………………….

Dilaksanakan oleh
Nama :
Nim :

……………….,……………………………
Mahasiswa

(……………………………………..)

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(………..……………………………………..) (………..……………………………………..)

Mengetahui
Kepala Ruangan/Kaprodi

(………..……………………………………..)

LEMBAR KONSULTASI
TGL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN URAIAN PARAF
PEMBIMBING
 ANALISA DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

N TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

O
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGA DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL

L KEPERAWATAN HASIL
 PELAKSANAAN

DX. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN
 DISCHARGE PLANNING

Nama pasien : .........................................................

Jenis kelamin : .........................................................
Tgl/Jam MRS : .........................................................
Dx Medis : .........................................................
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
Di : .........................................................
Mulai Tgl/Jam: .........................................................
Terapi : .............................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................
.....
Anjuran : .............................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................
.....
Keterangan : .............................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................
.....
...................., ..........................,20....
Mahasiswa,
 EVALUASI

TANGGAL/ MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM KEPERAWATAN/
KOLABORATIF