MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

TanggalKunjungan: Alamat:
NamaAnak: L/P NamaIbu:
Umur: Tahun Bulan BB: kg PB/TB: cm Suhu:
oC
Anak sakit apa? KunjunganPertama KunjunganUlang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisaminum/menyusu • Letargis atau tidaksadar
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( cyanosi)
• Ujung tangan dan kaki pucat dandingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKARBERNAPAS? Ya Tidak

• Berapalama? hari • Hitung napas dalam 1menit
30x kali / menit. Napas Cepat?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalamtinja? Tidak - Letargis atau tidaksadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malasminum
- Haus, minum denganlahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
- Sangat lambat (lebih dari 2detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatankulit)

APAKAH ANAK DEMAM? Ya Tidak

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu >37,5oC) Tentukan
Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko Jika Daerah
Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko malaria
dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai tempat
yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7hari,apakah • Lihat adanya pilek
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri
• Apakah pernah sakit malaria • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
atau minum obat malaria? - Ruam kemerahan di kulit yangmenyeluruh
• Apakah anak sakit campak DAN
dalam 3bulan terakhir? - Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah, dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifkasi penyakit berat:

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka dimulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah dimata
• Lihat adanya kekeruhan dikornea
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

• Apakah demammendadaktinggi • Periksa tanda-tanda syok:

danterusmenerus?
• Apakah ada bintik merahdikulit
atauperdarahanhidung/gusi?
• Apakah anakseringmuntah?
• Apakah muntahdengandarah
atausepertikopi?
• Apakah berakberwarnahitam?
• Apakah nyeri ulu hatiataugelisah?
Ujung ekstremitas terabadingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
• Lihat adanya perdarahan darihidung/gusi
atau bintik perdarahan di kulit(petekie)
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jikamungkin
Hasil ujitorniket:positif negatif
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dariDBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.

• Apakah adanyeritelinga?
• Adakah rasa penuhditelinga?
• Adakah cairan/nanahkeluardari
telinga? Jika ya,berapahari?
Ya Tidak
• Lihat adanya cairan ataunanah
keluar dari telinga
• Raba adanya pembengkakan yang nyeri
hari di belakangtelinga

• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki

• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan(TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2SD
- BB menurut PB atau TB : = -2SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) (untuk anak umur > sama dengan 6bulan)
- LiLA <11,5cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5cm
- LiLA = 12,5cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas <11,5 cm,
periksa komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasiberat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberianASI?

• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan,apakahtampak: - Sangatpucat?

- Agak pucat?

J ika Daerah Epidemi Meluas,

• Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya Tidak
Jika Ya, tentukan status HIV
- Ibu : Positif Negatif
- Anak: Tes Virologis Positif Negatif
Tes Serologis Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan:
- Apakah anak masih mendapatkan ASI pada saattes?
Ya Tidak ATAU
- Baru berhenti < 6 minggu pada saat dilakukantes? Ya Tidak
- Apakah anak masih mendapatkan ASI pada saatini?Ya Tidak
Jika Ya, tanyakan : apakah anak mendapatkan ARVprofilaksis?
Ya Tidak
• Apakah anak ada riwayat TB atau pemberian OAT (Obat Anti Tuberkolosis) berulang,
gizi buruk berulang, pneumonia berulang, diare kronik atau berulang ataupersisten)?
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosisHIV
atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV?
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi,
• Lihat klasifikasi anak, Apakah ada salah satu klasifikasi berat (penyakit sangat berat,
pneumonia berat, diare persisten berat, penyakit berat dengandemam,
gizi buruk dengan komplikasi)?
• Apakah anak ada bercak putih dimulut?
• Apakah anak pernah menderita Tuberkulosis atau mendapat OATberulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Gizi Burukberulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Pneumoniaberulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau diareberulang?
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yangterdiagnosis
HIV atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV?
• Apakah anak pernah ditesHIV? Ya Tidak
Jika Ya,bagaimanahasilnya? Tes Virologis Positif Negatif
Tes Serologis Positif Negatif
Jika Tidak, lakukan Test.

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.

MEMERIKSA PEMBERIANVITAMINA Dibutuhkan vitaminA: Ya Tidak

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.
• Apakahibumenyusuianakini? Ya Tidak
Jika ya, berapakalisehari? kali
Apakahmenyusuijugadimalamhari?Ya Tidak
• Apakahanakmendapatmakananatauminumanlain? Ya Tidak
Jikaya,makananatauminumanapa?
Berapakalisehari? kali
Alatapayangdigunakanuntukmemberiminumanak?
• Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI:
Berapabanyakmakananatauminumanyangdiberikanpadaanak? Apakah anak
mendapat makanantersendiri? Ya Tidak
Siapayangmemberimakandanbagaimanacaranya?
• Selamasakitini,apakahadaperubahanpemberianmakan? Ya Tidak
Jikaya,bagaimana?

Nasihati kapan kembali segera.

KunjunganUlang: hari.

Nama Pemeriksa

ttd
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

( Khusus untuk Kunjungan Neonatus )

TanggalKunjunganRumah: Alamat:

NamaBayi: L/P

NamaIbu: Tgl Lahir/Umur: BB: gram

PB: cm Suhu:oC

Bayisakitapa? ĦÞŌÓBĨÑǾPMÖMŁŁŁĦÞŌÓBĮÕMŌŊŁŁŁ KN:1/2/3

PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT

BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkansemua.

• Ada riwayatkejang.
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi.
• Hitung napas dalam1 menit kali / menit
Ulangi jika ? 60 kali /menit
Hitung napas kedua kali / menit
Apakah: - Napas cepat ( ?60 kali/menit),atau
- Napas lambat (<30 kali/menit)
• Bayi tidak bergerak samasekali.
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangatkuat.
• SuhutubuhĒ‫ﯾىي‬oC
• Suhu tubuh < 35,5oC
• Mata bernanah :Banyak Sedikit
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1cm.
• Pusar kemerahan ataubernanah.
• Ada pustul dikulit

MEMERIKSA IKTERUS

• Kuning timbul hari pertama (<24 jam) setelahlahir.

• Kuning pada umur ? 24 jam sampai dengan 14hari.
• Kuning pada umur lebih dari 14hari.
• Kuning sampai telapak tangan atau telapakkaki.
• Kuning tidak sampai telapak tangan ataukaki.
• Tinja berwarnapucat.

APAKAH BAYIDIARE? Ya Tidak

• Bayi sudahdiareselama hari.

• Keadaan umumbayi:
- Letargis atau tidaksadar.
- Gelisah ataurewel.
• Matacekung.
• Cubitan kulit perutkembalinya:
- Sangat lambat (> 2detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

MEMERIKSA HIV

• Apakah bayi muda atau ibu pernah diperiksa HIV?

Bayi: ya tidak Ibu: ya tidak
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
• Jika Ya, tentukan status HIV:
- Ibu : Positif Negatif
- Bayi: Virologis Positif Negatif
SerologisPositif Negatif
• jika ibu positiv HIV dan tes virologis negatif
pada bayi muda, tanyakan:
- Apakah bayi mendapat ASI saat ini? Ya Tidak
Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ?
=6minggu > 6minggu
- Apakah bayi mendapat ASI pada saat pemeriksaan
atau sebelumnya? Ya Tidak
- Apakah ibu mendapatkan ARV dan Bayi Muda
mendapatkan ARV profilaksis?:
Ibu :Ya Tidak
Bayi :Ya Tidak
• Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan
Tes Serologis HIV padaIbu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN

RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM

• Berat badan menurut umur - Rendah: = -2 SD:

- Tidak rendah: > -2 SD:
• Apakah bayi diberiASI? Ya Tidak
Jika bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam24jam? kali.
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selainASI? Ya Tidak
Jika Ya, apa yangdiberikan?
berapa kali dalam24jam? kali.
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positi,ftanyakan:
Apakah ibu memberi ASIpenuh? Ya Tidak
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk
menambah atau menggantikanASI?
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yangdiberikan?
- Berapa kali dalam24jam? kali.
- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?

• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) dimulut.

• Terdapat celah bibir /langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.
• Bersihkan hidung bayi jikatersumbat.
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusuibayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu denganbaik?
a. posisi benar - posisisalah
b. melekat dengan baik- tidak melekat denganbaik
- tidak melekat sama sekali
c. mengisap dengan efektif- tidak efektifmengisap
- tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikanminum:
a. Apakahhigienis? Ya Tidak
b. Jumlah cairan yangdiberikan? Cukup Tidak
c. Membersihkanperlengkapan? Sesuai Tidak

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan hari ini

Diberikan segerasetelahlahir ya tidak

MEMERIKSA STATUS IMUNISAS (ILingkari yg dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang diberikan
HB-0 BCG POLIO1

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati kapankembalisegera
Kunjunganulang: hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama Pemeriksa

ttd