PEMERIKSAAN INDERA PENGLIHATAN DAN

PENDENGARAN
No Dokumen
DAFTAR No Revisi 00
TILIK TanggalTerbit
Halaman 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan pihak
desa dan sekolah SD/MI/SMP/MTS tentang
mekanisme pelaksanaan kegiatan pemeriksaan
indera penglihatan dan pendengaran?
2. Apakah Petugas membuat jadwal kegiatan pemeriksaan
indera penglihatan dan pendengaran?
3. Apakah Petugas membagikan surat undangan dan
jadwal?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan indera
pendengaran pd siswa SD kelas I?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan indera
penglihatan pd siswa SD kelas 5,6 dan siswa
SMP?
6. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan indera
penglihatan (katarak) dan ketulian di desa-desa
wilayah UPT Puskesmas Panguragan?
7. Apakah Petugas melaporkan hasil kunjungan dan
mencatat hasil kegiatan?
8. Apakah Petugas memberikan rujukan pd kasus gangguan
kegiatan
9. Apakah Petugas mengevaluasi hasil rujukan dan diskusi?

CR = _____ X 100% = ......................

Panguragan,..............................
.....
Pelaksana / Auditor

(……Rusinah……..)
 MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
No Dokumen
DAFTAR No Revisi 00
TILIK TanggalTerbit
Halaman 1/1