PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN
Jl. Ki Bagus Rangin no.27 Desa Susukan Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon

SURVEY PERBAIKAN KINERJA UKM

I. KIA-KB
1. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
kunjungan balita?
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat mengingatkan keikutsertaan
masyarakat dalam kegiatan KB aktif?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
II. PROMKES
1. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apa saja yang dapat meningkatkan cakupan
penyuluhan di dalam dan di luar gedung?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
pembinaan PHBS rumah tangga?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
pembinaan ke posyandu?
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
III. KESLING
1. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan rumah sehat
dan sanitasi dasar?
............................................................................................................................
..................................................................................................................
IV. GIZI
1. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
kadar gizi?
 ............................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan asi
eksklusif?
............................................................................................................................
..................................................................................................................
V. ISPA & DIARE
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
penemuan dan penanganan penderita pneumonia dan diare?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
VI. IMUNISASI
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
imunisasi polio 4, booster DPT-HB-HIB dan booster Campak?
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................
VII. TB
Menurut bapak/ ibu, apakah pelayanan program TB mudah dijangkau oleh
masyarakat?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
VIII. KUSTA
1. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan pemeriksaan
sukarela untuk menjaring penderita kusta?
............................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan penyuluhan
tentang kusta baik di dalam gedung maupun di luar gedung?
............................................................................................................................
..................................................................................................................
IX. KOPERKOM
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
kunjungan dan pembinaan keluarga rawan dan kelompok resti?
.................................................................................................................................
........................................................................................................................
X. JIWA
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan deteksi
dini gangguan kesehatan jiwa?
 .................................................................................................................................
.........................................................................................................................
XI. UKS
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan cakupan
pembinaan di sekolah?
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................
XII. KESORGA
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan pembinaan
kelompok prolanis?
.................................................................................................................................
.......................................................................................................................
XIII. UKGS DAN UKGM
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan pengetahuan
tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat?
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................
XIV. UKK
Menurut bapak/ ibu, kegiatan apakah yang dapat meningkatkan pendataan
pekerja di wilayah binaan?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..