BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Disusun oleh:

Zwesty A Salhuteru
NIM. 2018-84-058

Pembimbing:
dr. Zulaiha Maricar, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................2
Definisi Perdarahan Uterus Abnormal.........................................................2
Klasifikasi PUA Berdasarkan Jenis Perdarahan..........................................2
Klasifiksi Etiologi PUA...............................................................................2
Hemostasis Siklus Menstruasi Normal .......................................................6
Pola Pua.......................................................................................................9
Diagnosis....................................................................................................13
Tatalaksana................................................................................................14
BAB III KESIMPULAN...................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................21

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan keluhan

yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor penyebab keluhan
perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat
merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi dan menyingkirkan
diagnosis banding.1,2
Perdarahan uterus abnormal merupakan kondisi umum yang mempengaruhi 14-
25% wanita usia reproduksi dan mungkin memiliki dampak yang signifikan pada
kualitas fisik, sosial, emosional dan kualitas hidup mereka. Di United Kingdom, lebih
dari 800.000 wanita mencari bantuan untuk perdarahan uterus abnormal setiap tahun.
Perdarahan uterus abnormal adalah alasan paling umum keempat untuk rujukan ke
layanan ginekologi di Inggris.3
Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan angka
kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak 12,48% dan 8,8% dari seluruh
kunjungan poli kandungan.1
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai dengan
akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and
hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, dan not
yet classified.4
Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai
dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok
COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan
teknik pencitraan atau histopatologi.4

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa perdarahan dalam jumlah yang banyak atau
sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.4

B. KLASIFIKASI PUA BERDASARKAN JENIS PERDARAHAN

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk
mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat
terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.4
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA
akut.4
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid
yang terjadi di antara dua siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat
terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.
Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.4

C. KLASIFIKASI ETIOLOGI PUA

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai
dengan akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma,
malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial
dysfunction, iatrogenic, dan not yet classified.3

2
 Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai
dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi.
Kelompok COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat
dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.3

1. Polip (AUB-P)
Polip endometrium adalah proliferasi epitel dari stroma dan kelenjar
endometrium. Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula
menyebabkan PUA. Kontribusi polip pada kejadian PUA bervariasi
antara 3,7% sampai 65%. Insidens polip dengan fibroid meningkat
seiring dengan usia dan patologi keduanya sering hadir bersama, atau
suspek polip terlihat pada transvaginal ultrasound scanning dapat
digambarkan sebagai fibroid (leiomyoma).5
2. Adenomyosis (AUB-A)
Hubungan antara adenomiosis dengan PUA masih belum jelas,
terutama memperhatikan luas variasi secara diagnosis histopatologi dan
radiologi. Secara khas, adenomiosis berhubungan dengan peningkatan
usia dan dapat hadir bersama dengan fibroid. Selain itu, adenomiosis
dapat fokal dan difus dan dapat sulit ditegakkan diagnosis jika terdapat
fibroid.5
3. Leiomyoma (AUB-L)
Tumor fibromuskular jinak dari miometrium dikenal dengan
beberapa nama, termasuk "leiomyoma," "myoma," dan "fibroid" yang
sering digunakan. "Leiomyoma" umumnya diterima sebagai istilah yang
lebih akurat dan dipilih untuk digunakan dalam sistem saat ini. Seperti
polip dan adenomyosis, banyak leiomyoma tidak bergejala, dan
seringkali kehadiran mereka bukanlah penyebab PUA. Selain itu,
leiomyoma memiliki tingkat pertumbuhan yang sangat bervariasi,
bahkan dalam satu individu.5

3
 Gambar 1.1 Klasifikasi AUB-L
(Sumber: International Journal of Gynecology and
Obstetrics5 )

4. Malignansi dan hiperplasia (AUB-M)

Kanker endometrium merupakan keganasan ginekologik tersering di
negara barat. Menurut sejarah, kanker endometrium jarang terjadi pada
wanita premenopause; tetapi, dengan peningkatan obesitas dan kenaikan
prevalensi sindroma metabolik, frekuensi keganasan endometrium
meningkat.5

4
 Diagnosis kanker serviks dapat dipertimbangkan, terutama dengan
perdarahan intermentruasi persisten, dan jarang kanker ovarium dapat
menyebabkan PUA. Menariknya, pandangan yang sebelumnya dipegang
adalah bahwa pembesaran uterus dengan cepat akan meningkatkan
kecurigaan untuk keganasan. Ini sekarang tidak lagi dianggap benar
karena fibroid jinak dapat tumbuh dengan cepat dan sarkoma tumbuh
secara perlahan. Namun, investigasi yang lebih obyektif masih kurang.
Baik ultrasound scanning (USS) dan magnetic resonance imaging (MRI)
belum memiliki kriteria yang kuat untuk secara akurat memprediksi
diferensiasi antara leiomioma dan leiomyosarcoma.5
5. Koagulopati (AUB-C)
Koagulopati dilaporkan mempengaruhi 13% wanita yang mengalami
perdarahan menstruasi yang berat. Mayoritas wanita ini menderita
penyakit Von Willebrand. Gangguan sistemik hemostasis dapat
diidentifikasi pada 90% wanita yang menggunakan riwayat terstruktur.5
6. Disfungsi ovulasi (AUB-O)
Siklus anovulatori dapat berkontribusi terhadap PUA oleh efek
estrogen yang tidak diimbangi pada endometrium yang menyebabkan
proliferasi dan penebalan yang nyata yang mengakibatkan perdarahan
menstruasi yang berat bersama dengan frekuensi menstruasi yang
berubah. Ini diamati pada usia reproduksi ekstrim; Namun, dampak pada
sumbu HPO bersama dengan endokrinopati juga ditemukan. Yang
terakhir termasuk sindrom ovarium polikistik, hiperprolaktinemia,
hipotiroidisme serta faktor-faktor seperti obesitas, anoreksia, penurunan
berat badan, stres mental dan olahraga ekstrim.5
7. Endometrium (AUB-E)
PUA yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur akibat
gangguan hemostasis lokal endometrium. AUB-E dapat terjadi akibat
pengaruh dari etiologi lain karena pada dasarnya kelainan pada uterus

5
 sendirilah yang dapat mengganggu hemostasis dari endometrium seperti
penyakit koagulopati, adanya polip, dan myoma.5
8. Iatrogenik (AUB-I)
Penyebab iatrogenik PUA termasuk terapi eksogen yang dapat
menyebabkan unscheduled bleeding. Ini biasanya dikaitkan dengan
terapi estrogen atau progestin yang terus-menerus (jalur sistemik atau
intrauterin) atau intervensi yang bekerja pada pelepasan steroid ovarium
seperti gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis dan aromatase
inhibitor. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) dan lebih
jarang lagi selective progesterone receptor modulators (SPRMs) dapat
menyebabkan PUA melalui aksi langsung pada endometrium.5
Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (intrauterine device/IUD)
dapat menyebabkan endometritis tingkat rendah yang juga dapat
berkontribusi pada PUA.5
9. Not yet classified (AUB-N)
Tidak dapat dipungkiri bahwa ada patologi yang langka atau kurang
jelas yang tidak mudah masuk dalam kategori yang dijelaskan
sebelumnya. Contohnya termasuk malformasi arteriovenosa,
pseudoaneurisma endometrium, hipertrofi miometrium dan endometritis
kronis (tidak dipicu oleh IUD). Semua ini dapat terjadi bersamaan
dengan AUB-L.5

D. HEMOSTASIS SIKLUS MENSTRUASI NORMAL

Perhentian perdarahan didapatkan dari mekanisme hemostasis. Hemostasis
akan dimulai ketika ada jejas pada endotel atau –dalam kasus menstruasi– ketika
ada aktivitas hormon yang terinduksi akibat peluruhan endometrium. Ketika jejas
pada endometrium terjadi, kolagen dan tissue factor (TF) terpajan dalam matrix
subendotel. Hal ini mengakibatkan hemostasis primer dan aktivasi serta agregasi
dari platelet untuk membuat platelet plug. Terdapat dua jalur yang
mengakibatkan aktivasi platelet. Berdasarkan kepada jejas jaringan atau

6
penyakit, satu jalur akan mendominasi jalur yang lain, namun tetap akan
menghasilkan hasil yang sama pada aktivasi platelet. Jalur pertama terjadi secara
langsung melalui interaksi platelet glikoprotein IV dengan kolagen yang terpajan
dan platelet glikoprotein Ib-V-IX dengan kolagen yang terikat faktor von
Willebrand (VWF). Jalur yang kedua melibatkan TF yang independen terhadap
platelet glikoprotein IV dan VWF dan menghasilkan thrombin. Thrombin akan
“membelah” protease-activating receptor 1 pada platelet sehingga
mengaktivasinya. Aktvasi platelet membuat degranulasi dan pelepasan substansi
seperti ADP, thromboxane A2 dan serotonin. Substansi tersebut akan memanggil
banyak platelet dan sebagai agonis untuk mempercepat proses tersebut. Platelet
yang teraktivasi akan berikatan dengan kolagen di daerah jejas, membentuk
interaksi platelet-platelet pada proses yang diketahui sebagai agregasi. Ini akan
membentuk barrier ekstravasasi darah.6
Formasi fibrin pada fase kedua hemostasis terjadi melalui kaskade koagulasi
darah. Aktivasi dari enzim prekursor atau kofaktor menghasilkan pembentukan
thrombin. Thrombin akan merubah fibrinogen menjadi fibrin yang akan
berintegrasi dengan platelet menjadi sumbatan hemostasis yang stabil dan
kokoh.6
Hal primer yang memprakarsai terjadinya hemostasis dalam endometrium
adalah TF yang merupakan glikoprotein yang berada pada permukaan membrana
sel-sel stroma endometrium. Ekspresi TF ditambah oleh progesteron selama fase
luteal. TF berikatan dengan faktor VII dalam sirkulasi membentuk kompleks
TF/VIIa. Kompleks TF/VIIa menginisiasi kaskade dari reaksi-reaksi yang
membuat prothrombin menjadi thrombin. Thrombin adalah enzim utama dalam
kaskade koagulasi, dan membelah fibrinogen dalam sirkulasi menjadi fibrin,
yang akan membentuk jaring dan bersatu dengan platelet plug. Kaskade
koagulasi diperkuat via jalur intrinsik dengan menyatukan faktor IX dengan
kofaktor VIII, yang menghasilkan jumlah formasi fibrin yang banyak. Faktor
XIII menstabilkan polimer fibrin dengan formasi dari ikatan kovalen kuat.6

7
 Mekanisme hemostasis endometrium berbeda dengan pada kulit manusia
dengan adanya plugs hemostatik yang lebih sedikit dan lokasi plugs keseluruhan
berada pada intravaskuler. Dalam 20 jam onset perdarahan, thrombi terlihat
dalam endometrium. Setelah 20 jam, lapisan fungsional akan terkikis dan tidak
ada lagi thrombi yang terlihat. Bukti yang penting bahwa pembentukan plug
hemostatik memainkan peran yang sangat penting dalam hemostasis
endometrium selama menstruasi.6
Tanpa faktor inhibitor koagulasi, koagulasi darah akan terus terjadi dan
mengarah kepada oklusi pembuluh darah yang berbahaya. Inhibitor pertama
yang beraksi pada kaskade koagulasi adalah tissue factor pathway inhibitor
(TFPI). Inhibior ini disintesis dalam sel endotel dan bermigrasi ke dalam daerah
jejas lewat signal oleh platelet yang teraktivasi. TFPI menghambat Xa, VIIa, dan
TF. Antithrombin, inhibitor yang lebih poten, menginaktifkan beberapa faktor
pembekuan dengan mengikat mereka dengan ikatan peptida. Heparin
mempotenkan aksi antithrombin, dan kofaktor heparin juga menginhibisi
thrombin. Protein S dan protein C adalah inhibitor spesifik dari faktor koagulasi
V dan VIII. Mereka bekerja secara sinergis mengikuti aktivasi dari
thrombomodulin.6
Fibrinolisis adalah mekanisme pemecahan formasi thrombus melalui reaksi
plasmin. Plasminogen adalah proenzim yang diproduksi hati dan disekresi ke
dalam darah dan cairan jaringan. plasminogen dirubah menjadi plasmin oleh
tissue plasminogen activator (t-PA) dan enzim-enzim urokinase yang disereksi
perlahan dari sel-sel endotel yang rusak. Aktivator plasminogen diinhibisi oleh
plasminogen activator inhibitors (PAI) dan aktivitas plasmin juga dikurangi oleh
thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI).6
Hemostasis endometrium merupakan keseimbangan halus antara agregasi
platelet dan formasi fibrin di satu sisi, dan inhibisi platelet dan fibrinolisis di sisi
lain. Proses fibrinolitik yang sangat aktif menyeimbangkan hemostasis
endometrium untuk mengatur menstruasi normal. Kadar aktivator plasminogen
meningkat selama fase proliferatif sampai maksimal pada pertengahan siklus,

8
 turun pada fase sekretori, dan kembali naik saat premens. Hal ini mencegah
pembentukan klot dalam cavum uteri, membuat jaringan endometrium luruh
melalui cervical os, mengurangi potensi infeksi dan adhesi. PAI meningkat saat
akhir fase proliferatif sampai fase menstruasi.6
PUA dapat terjadi akibat terganggunya pada satu atau beberapa proses
fisiologis hemostasis di atas. Perdarahan abnormal dapat mengganggu
regularitas, frekuensi, durasi, dan volume dari aliran darah.6

E. POLA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan
a) Menoragia
Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah yang
banyak dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang
normal dan teratur. Secara klinis menoragia didefinisikan dengan
total jumlah darah haid 80 mL (> 6 kali ganti pembalut) per siklus
dan durasi haid lebih lama dari 7 hari.7
Penyebab menoragia terletak pada kondisi uterus. Hemostasis di
endometrium pada siklus haid berhubungan erat dengan platelet dan
fibrin. Formasi trombin akan membentuk plugs selanjutnya diikuti
oleh vasokonstriksi sehingga terjadi hemostasis. Pada penyakit darah
tertentu seperti Von Willerbrand dan trombositopenia terjadi
defisiensi komponen tersebut sehingga menyebabkan terjadi
menoragia. Gangguan anatomis seperti mioma uteri, polip, dan
hiperplasia endometrium dapat menyebabkan terjadinya menoragia.
Mioma pada dinding uterus akan mengganggu kontraktilitas otot
rahim, permukaan endometrium menjadi lebih luas, dan akan
menyebabkan pembesaran pembuluh darah serta berisiko mengalami
nekrosis. Proses ini menghambat hemostasis normal.7

9
 Etiologi7
1) Penyakit umum yang menyebabkan menoragia seperti leukemia,
koagulopati, trombositopenik purpura, anemia berat, Von
Willebrand’s disease, disfungsi tiroid, dan tuberkulosis pulmoner.
2) Penyebab dari panggul
a. Uterus: fibroid, polip, adenomiosis, endometrial hyperplasia
b. Kista cokelat, ovarian feminizing tumors, polycystic ovarian
disease (PCOD), endometriosis
c. Fistula arteriovenous uteri dan varikosa pembuluh darah
(dapat kongenital tapi sering setelah dilatasi dan kuretase)
d. Salpingo-oophoritis, pelvic inflammatory disease (PID), TB
genital, vena varikosa di pelvis
e. Oestrogen-secreting ovarian tumours
3) Iatrogenik
Penyebab paling sering adalah administrasi progesteron (mini-
pill)
4) Intrauterine Contraceptive Device (IUCD)
Lima sampai sepuluh perseon wanita dengan IUCD menderita
menoragia dalam bulan-bulan pertama.

b) Hipomenorea
Beberapa wanita memiliki lama haid hanya 1-2 hari dan darah
yang keluar sangat sedikit sehingga hanya dibutuhkan satu atau dua
pembalut saja. Uterus hipoplastik kecil, tuberkulosis genital, dan
sindrom Asherman dapat menyebabkan hipomenorea dan diperlukan
pemeriksaan dan tatalaksana lanjut.7

2. Kelainan siklus
a) Polimenorea

10
 Adalah siklus mentruasi lebih pendek dari biasanya (kurang dari
21 hari) dengan perdarahan yang kurang lebih sama atau lebih banyak
dari mentruasi biasanya. Siklus seperti ini akan menyebabkan
menstruasi yang lebih sering dan siklus yang lebih banyak dalam
setiap tahunnya. Dengan kata lain waktu antara ovulasi dan siklus
menstruasi berikutnya lebih pendek (pemendekan fase luteal).
Penyebabnya dapat berupa stress, perimenopause, endometriosis, dan
IMS. Tidak ada tatalaksana secara langsung untuk menangani
polimenorea. Terapi ditujukan setelah diketahui penyebab terjadinya
polimenorea.1,7

b) Oligomenorea
Oligomenorea terjadi kalau siklus lebih dari 35 hari.
Oligomenorea yang menetap dapat terjadi akibat dari perpanjangan
stadium folikuler, perpanjangan stadium luteal, atau kedua stadium di
atas menjadi panjang. Kalau siklus sekonyong-konyong menjadi
panjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis dan pengaruh
penyakit seperti pada tuberkulosis. Pada umumnya oligomenorea
yang ovulatoar tidak memerlukan terapi. Kalau mendekati amenore
maka dapat diusahakan mengadakan ovulasi.1,7
Pada oligomenorea dasar dari terjadinya perdarahan ini adalah
fase proliferasi yang memanjang atau fase sekresi yang memanjang.
Pada fase proliferasi yang memanjang diberikan progesterone selama
10 hari, mulai hari ke 15 hingga hari ke 25 siklus mentruasi.
Sedangkan pada fase sekresi yang memanjang progesterone diberikan
mulai hari ke 17 sampai hari ke 25.1,7

c) Amenorea

11
 Amenorea adalah absennya menstruasi pada seorang wanita.
Amenorea dapat bersifat fisiologis maupun patologis. Onsetnya dapat
primer atau sekunder. Amenorea fisiologis terjadi saat sebelum
pubertas, masa kehamilan dan laktasi, dan sesudah menopause.
Amenorea patologis dapat disebabkan oleh faktor genetik, gangguan
axis hipotalamus-pituitary-ovarium-uterus, gynatresia, faktor nutrisi,
penggunaan obat, faktor psikologis dan penyebab langka lainnya.8,9
Amenorea primer merujuk kepada gagalnya onset menstruasi
setelah usia 16 tahun terlepas dari perkembangan karakteristik seks
sekunder. Amenorea sekunder merujuk kepada kegagalan okurensi
menstruasi selama 6 bulan atau lebih pada wanita yang sebelumnya
pernah menstruasi.8,9
Klasifikasi etiologi amenorea digolongkan berdasarkan defek dari
empat kompartemen, yaitu: 9
1) Kompartemen I – Gangguan traktus outflow (uterus & vagina)
2) Kompartemen II – Gangguan ovarium
3) Kompartemen III – Gangguan pituitary anterior
4) Kompartemen IV – Gangguan SSP

Kompartemen Kompartemen Kompartemen III – Kompartemen

I Gangguan II – Gangguan Gangguan pituitary IV – Gangguan
traktus outflow ovarium anterior SSP
(uterus &
vagina)

 Agenesis  Disgenesis  Hypopituitarism  Kallman

Mullerian gonad  Isolated FSH syndrome
 Hymen  Resistant deficiency  Anorexia
imperforat ovarium  Hyperprolactinemi nervosa
a syndrome a  Stress
 Transverse  Gagal  Empty sella  Constitution
vaginal ovarium syndrome al delay
septum prematur
 Androgen  Defisiensi
insensitivit enzim ( 17
y α
syndrome hydroxylas
 5 alpha e,

12
 reductase aromatase)
deiciency
 Asherman’
s syndrome
Tabel 1 Penyebab amenorrhea berdasarkan kompartemen
Sumber: Primary Amenorrhea: a clinical review9

3. Perdarahan di luar siklus haid

a) Metroragia
Istilah lain adalah “intermenstrual bleeding” yang digunakan untuk
mendefinisikan setiap perdarahan asiklik dari traktus genital. Perdarahan
dapat bersifat intermiten atau kontinu. Intermenstrual bleeding dapat
bersifat fisiologis, terjadi saat perubahan hormonal memicu ovulasi.
Wanita ini dapat mengeluhkan adanya perdarahan mid-menstrual
(Mittelschmerz) berlangsung beberapa jam sampai satu hari.7
Pada wanita usia lanjut, perdarahan pasca koitus harus diteliti karena
merupakan tanda awal neoplasma. Pemeriksaan spekulum dapat
memperlihatkan adanya polip, erosi vaskuler, endoservisitis, kanker
serviks,dan adanya IUCD.7

F. DIAGNOSIS
Riwayat penyakit dan pengkajian awal10
1. Gunakan klasifikasi PALM-COEIN untuk menemukan etiologi dari
AUB
2. Dianjurkan mendapatkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik untuk
menentukan investigasi dan tatalaksana lanjut
3. Pada pasien dengan AUB, kriteria-kriteria di bawah ini harus
dipertimbangkan untuk skrining apakah ada koagulopati:
a. Riwayat perdarahan hebat saat awal menarche
b. Perdarahan postpartum/perdarahan akibat operasi
4. Paling tidak dua di antara gejala di bawah:
a. Paling tidak satu kejadian memar tanpa sebab yang jelas per bulan

13
 b. Paling tidak satu kejadian epistaxis per bulan
c. Perdarahan gusi
d. Riwayat keluarga dengan perdarahan
5. Pemeriksaan untuk menilai berat badan, pallor, tiroid, payudara, jerawat,
dan skor hirsutisme
Riwayat laboratorium10
1. Pemeriksaan darah lengkap direkomendasikan untuk semua PUA
2. Pemeriksaan urin jika dicurigai ada kehamilan
3. Bleeding time, hitung platelet, prothrombin time, dan partial
thromboplastin time direkomendasikan pada semua dewasa muda
dengan kecurigaan koagulopati
4. Periksa TSH jika diindikasikan
Penciteraan10
1. USG wajib dilakukan pada PUA untuk menilai uterus, adnexa, dan
ketebalan endometrium
2. USG Doppler, jika dicurigai adanya malformasi arteriovenous,
malignansi, dan untuk membedakan fibroid dan adenomioma
3. 3D-USG untuk mengevaluasi lesi intramiometrium pada beberapa
pasien untuk fibroid mapping
4. SIS, jika lesi pada cavum uteri dicurigai dan histeroskopi tidak tersedia
5. Histeroskopi untuk diagnosis dan karakterisasi abnormalitas intrauterin
6. MRI untuk membedakan fibroid dan adenomyoma dan untuk
memetakan lokasi pasti fibroid
Histopatologi endometrium10
Histopatologi endometrium direkomendasikan untuk PUA
a. Pada wanita > 40 tahun
b. Pada wanita < 40 tahun yang memiliki faktor risiko tinggi untuk
karsinoma endometrium dengan obesitas yang berhubungan dengan
hipertensi, PCOS, diabetes, tebal endometrium > 12 mm, riwayat
keluarga dengan keganasan ovarium/mammae/endometrium/kolon,

14
 penggunaan tamoxifen untuk HRT atau kanker payudara, menopause
terlambat, HNPCC

Alur diagnosis

Kecurigaan Perdarahan uterus

koagulopati abnormal

Riwayat penyakit
Pemfis Riwayat pengobatan
CBC dengan platelet,
Initial assessment yang mengarah ke PUA
Prothrombin time,
Partial thromboplastin
time

Iatrogenik
Von Willebran- Pemeriksaan AUB-I
ristocetin cofactor CBC, TSH (diindikasi)
activity, von USG
Willebrand factor MRI, SIS (diindikasi)
antigen, factor VIII

Kecurigaan
Koagulopati abnormalitas
penebalan
(AUB-C) Normal struktur
endometrium

15
Sample jaringan endometrium

Wanita > 40 tahun

Wanita < 40 tahun yang memiliki risiko tinggi mengalami Ca
 Penilaian lesi
Hiperplasia atau
carcinoma

Ya
Tidak
Adenomyosis (AUB-A)
Leiomyoma (AUB-L)
Malignansi dan Disfungsi ovulatori (AUB-O) Polip (AUB-P)
hiperplasia (AUB-M) Endometrium (AUB-E)

G. TATALAKSANA10

1. AUB-P (Polip)
a. Histeroskopi polipektomi dianjurkan untuk wanita muda yang
mempertahankan kesuburan
b. Pada wanita dengan polip endometrium multipel dan tidak ingin
mempertahankan kesuburannya, dianjurkan untuk melakukan
histeroskopik polipektomi diikuti insersi LNG-IUS setelah
konfirmasi bahwa lesinya jinak pada pemeriksaan histopatologi
c. Polip harus diperiksa secara histopatologi. Jika mengarah ke
keganasan, maka tatalaksana lanjut seperti AUB-M
2. AUB-A (Adenomyosis)
a. Pada wanita yang ingin menjaga kesuburan namun tidak ingin
konsepsi dalam waktu dekat, progestogen terutama LNG-IUS
dianjurkan sebagai terapi lini pertama

16
 b. Pada wanita yang ingin mempertahankan kesuburan namun resisten
dengan LNG-IUS/tidak ingin menggunakan LNG-IUS, agonis
GnRH dianjurkan sebagai terapi lini kedua
c. Pada wanita yang tidak ingin mempertahankan kesuburan,
tatalaksana dengan agonis GnRH jangka panjang dapat dimulai
d. Kontrasepsi oral kombinasi, damazol, NSAID, dan progestogen
dapat diberikan untuk meringankan gejala dimana LNG-IUS dan
agonis GnRH tidak dapat diindikasikan
e. Pada kasus gagal/penolakan tatalaksana medikamentosa,
histerektomi dapat dilakukan
3. AUB-L (Leiomyoma)
a. Wanita dengan myoma subserosa atau intramural, ingin
mempertahankan kesuburan, dapat ditatalaksana dengan asam
traneksamat atau kontrasepsi oral kombinasi atau NSAID sebagai
lini kedua terapi
b. Wanita dengan myoma intramural atau subserosa dan ingin
mempertahankan kesuburan dapat ditatalaksana dengan LNG-IUS
jika tatalaksana yang lain gagal dan pasien tidak mencoba untuk
hamil selama satu tahun
c. Jika terapi gagal atau myoma membuat infertilitas, myomectomy
dianjurkan
d. Untuk myoma submukosa grade 0-1, reseksi histeroskopik
(diameter < 4 cm) atau myomectomy abdominal (diameter > 4 cm)
dianjurkan
e. Pada wanita > 40 tahun, tidak ingin mempertahankan kesuburannya
lagi, maka histerektomi adalah tatalaksana definitif; meskipun
LNG-IUS dapat dicoba pada fibroid kecil (diameter < 4 cm)
sebelum pembedahan.

17
 f. Agonis GnRH diberikan untuk terapi jangka pendek (sampai 6
bulan) pada wanita perimenopause, sebelum miomektomi, atau
memperbaiki keadaan umum.
g. Untuk terapi jangka panjang, dianjurkan menggunakan LNG-IUS
(kecuali pada AUB-L grade 0 dan 1) sebagai lini pertama
4. AUB-M (Malignansi dan hiperplasia endometrium)
a. Pada AUB-M dengan keganasan endometrium, protokol standar
untuk tatalaksana keganasan perlu diikuti
b. Pada AUB-M dengan hiperplasia endometrium atipik, histerektomi
merupakan tatalaksana standar
c. Pada AUB-M dengan hiperplasia endometrium yang tidak atipik,
LNG-IUS digunakan sebagai terapi lini pertama dan progestin oral
sebagai lini kedua
5. AUB-C (Koagulopati)
Pada pasien dengan AUB-C, tatalaksana non-hormonal seperti asam
tranexamat adalah pilihan utama dan tatalaksana hormonal dengan
COC/LNG-IUS merupakan pilihan kedua dengan konsultasi hematolog
dengan beberapa pertimbangan
6. AUB-O (Disfungsi ovulatori)
a. Pada wanita yang tidak ingin hamil dalam waktu dekat, COC dapat
diberikan sebagai terapi lini pertama selaam 6-12 bulan
b. Progestin fase luteal siklik tidak boleh diberikan sebagai terapi
spesifik
c. Dianjurkan untuk menilai efektifitas terapi setelah satu tahun dan
memutuskan apakah terapi akan dilanjutkan atau diberhentikan
d. Pada dewasa muda dengan AUB-O, terapi hormonal dan non-
hormonal dapat diberikan
7. AUB-E (Endometrial)
Tatalaksana AUB-E mirip dengan AUB-O
8. AUB-I (Iatrogenik)

18
 Pengobatan yang menimbulkan PUA harus digantikan ke alternatif
lain, jika tidak ada alternatif lain, LNG-IUS dapat digunakan
9. AUB-N (Not yet classified)
a. Pada pasien dengan PUA idiopatik dan meninginkan kontrasepsi
efektif, LNG-IUS direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
untuk meringankan perdarahan
b. Pada pasien AUB-N menginginkan tetap subur, tapi LNG-IUS
dikontraidikasikan, penggunaan COC dianjurkan sebagai lini kedua
c. Pada PUA siklik dan dapat diprediksikan waktu perdarahannya,
terapi non-hormonal seperti NSAID dan asam tranexamat dapat
diberikan
d. Embolisasi arteri uterina dianjurkan pada AVM
10. Tatalaksana umum AUB-COEIN
a. Asam tranexamat sebagai terapi lini pertama. Pilihan terapi non-
hormonal lain yaitu NSAID
b. Pada wanita yang menginginkan kontrasepsi efektif, LNG-IUS
dianjurkan
c. Progestin oral siklik (hari 5 sampai 26) dianjurkan jika COC
dikontraindikasikan
d. Agonis GnRH direkomendasikan sebagai pilihan terakhir ketika
tatalaksana medikamentosa dan pembedahan dikontraindikasikan
atau gagal

19
 BAB III
KESIMPULAN

Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan keluhan

yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor penyebab keluhan
perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat
merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi dan menyingkirkan
diagnosis banding.
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai dengan
akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and

20
hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, dan not
yet classified.
Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai
dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok
COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan
teknik pencitraan atau histopatologi.
Hemostasis pada endometrium memegang peranan penting dalam siklus
menstruasi, sehingga gangguan beberapa komponen dalam proses ini akan
mengakibatkan keabnormalan dalam durasi, frekuensi, dan jumlah perdarahan yang
keluar.
Penatalaksanaan awal untuk memperbaiki keadaan homeostasis. Selanjutnya
penatalaksanaan spesifik berdasarkan penyebab yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar M. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2014.
2. Ely J. W., Kennedy C. M., Clark E.C., Bowdler N. C. EVIDENCED-BASED
CLINICAL MEDICINE Abnormal uterine bleeding: A Management
Algorithm. J Am Board Fam Med 2006;19(6):590–602
3. Whitaker L., Crichley H. O. D. Abnormal uterine bleeding. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2016; 34: 54-65
4. Hestiantoro A. Konsensus tatalaksana pendarahan uterus abnormal karena efek
samping kontrasepsi. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas

21
 Indonesia (HIFERI) dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
(POGI). Jakarta.
5. Munro MG, Critchley H, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system
(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women
of reproductive age. Int J of Gyn and Obs 2011:113.p3-13
6. Davies J, Kadir RA. Endometrial hemostasis and menstruation. Rev Endocr
Metab Disord. 2012(13):289-99
7. Padubidri VG, Daftary SN. Shaw’s textbook of gynecology. 16 th Ed. Haryana:
Reed Elsevier India Private Limited. 2015. p321-339
8. Nawaz G, Rogol AD. Amenorrhea. [Updated 2018 Nov 22]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482168/.
9. Samal R, Habeebullah S. Primary amenorrhea: a clinical review. Int J Reprod
Contracept Obset Gynecol. 2017 Nov;6(11):4748-53
10. Ganatra A, Dhorepatil B, Lucknow C, Goswami D, Banejee D, Kachhawa G, et
al. Management of abnormal uterine bleeding in reproductive period. Commitee
of Association and Gynaecologist of Delhi.

22