MORNING

REPORT
HARI/TANGGAL : JUMAT, 05 JUNI 2020
Contoh Kasus
 Kasus trauma
I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. CSP

 Usia : 35 tahun

 Jenis Kelamin : Wanita

 Alamat : Toisapu

 Tgl MRS : 04-6-2020 Pukul 20:15 WIT

 Agama : Kristen Protestan

 Pengantar :-
 PRIMARY SURVEY
 Airway : Clear without collar brace

 Breathing : RR 18x/m; SP02 97% tanpa 02

 Circulation : TD: 110/70 mmHg, Nadi 72x/m regular

 Disability : GCS E2V1M6

 Exposure : R. temporal dextra, R. patella dextra, R.

elbow dextra.
 SECONDARY SURVEY
 Mekanisme Trauma:
Pasien datang ke IGD RS Haulussy dengan penurunan
kesadaran ±30menit SMRS, Pasien mengalami penurunan
kesdaran akibat mengendarai motor dari arah passo menuju
ke kota, kemudian dari arah belakang pengendara sepeda
motor lainnya menyenggol kendaraan pasien, sehingga pasien
terjatuh dengan membentur kepala dan badan sisi kanan
sehingga terdapat luka robek pada kepala bagian kanan dan
luka lecet serta beberpa memar pada lutut kanan dan siku
tangan kanan pasien. Perdarahan aktif tidak ada pada pasien,
mual (+), muntah (+) sebanyak ± 5 kali berisi air dengan
jumlah sedikit, pusing (+), pingsan (-).
 SECONDARY SURVEY
 Allergic :-
 Medications : antasida tab. 200mg
 Past Illness : Gastritis
 Last Meals : ± 2 jam yang lalu
 Event/Environment : Jalan raya
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : luka robek pada temporal dextra dengan ukuran
10 x 3 x 0,5 cm, tampak luka lecet pada regio temporal sinistra
dengan ukuran 4x2cm , dan luka lecet pada zygomatical dengan
ukuran 3x3cm. conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+), othorea (-/-), rhinorea (-/-),
battel sign (-), racoon eye (-)
 Leher : dalam batas normal
 Thoraks

 Inspeksi : Pengembangan dada simetris kedua lapang paru

 Auskultasi : Paru = bunyi napas vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-). Jantung = BJ I/II reguler
 Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-/-)
 Perkusi : Sonor
Abdomen

Inspeksi : supel
Auskultasi : BU (+) 6x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Lanjutan…
 Genitalia : tidak di lakukan pemeriksaan
 Ekstremitas (Status lokalis)
 Superior: Akral hangat, Edema -/-, CRT <2’
 Inferior : Akral hangat, Edema -/-, CRT<2’
 Status Lokalis
Regio temporal dextra
 Look : tampak luka terbuka
berukuran
 Feel : Nyeri tekan (+)
Regio patella dextra
• Look : luka lecet dan luka memar
dengan ukuran 4 cm x 4 cm
• Feel : Nyeri tekan (+)
• Movement : keterbatasan pergerakan
aktif dan pasif (-)

Regio elbow dextra

• Look : luka lecet dengan uk 10 cm x 4
cm
• Feel : Nyeri tekan (+)
• Movement : keterbatasan pergerakan
aktif dan pasif (-)
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
 CT Scan Skull
Hb : 10,8 g/dL
Leukosit : 14.000/mm3
Trombosit : 170.000 /mm3
 Diagnosis Kerja :
 ICH Temporal sinistra
 Vulnus laceratum regio
temporal dekstra
 Multiple vulnus
ekskoriatum et vulnus
contussum
Planning :
Terapi :
 IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
 IVFD Manitol
 Inj. Omeprazole 40 mg/12
jam/IV
 Inj. Odancentron 3x4mg/8
jam/IV
 Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
 Inj. Citicoline 500 mg/12 jam/IV
 Inj. Ceftriakson 2x1g /12
jam/IV
 Hecting
 Pemasangan kateter
 Konsul dr. bedah
TERIMA KASIH