Ilmu Penyakit Dalam Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Juni 2019

Universitas Pattimura

Anemia pada Pasien Chronic Kidney Diasease (CKD)

Zwesty A.Salhuteru
2018-84-058
Pembimbing :
dr. Siti Hadjar, SpPD

Kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura
Ambon
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. VG
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 28 februari 1967
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Seilale
No. RM : 145723
Tanggal MRS : 15 April 2019
Tanggal KRS (+) : 04 Mei 2019
Tanggal dibagikan kasus  27 april 2019
ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama
◦ Sesak Napas 3 hari yang lalu dan memberat 3 jam terakhir

Keluhan Tambahan
◦ Nyeri perut kanan bawah kurang lebih 1 minggu yll

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak Napas dirasakan 3 hari yang lalu dan
memberat 3 jam terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan bawah kurang lebih 1
minggu yang lalu yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai mual/muntah berisi cairan
dan makanan yang dimakan pasien sebelumnya. Pasien juga mengeluh demam Selain itu
juga disertai nyeri ulu hati. BAB dan BAK normal.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Sakit Serupa : Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan
keluhan yang sama (nyeri perut,mual muntah) di RS GPM ambon
• Riwayat Diabetes Melitus : ada tidak terkontrol
• Riwayat Hipertensi : ada tidak terkontrol
• Riwayat penyakit infeksi lainnya : tidak ada
• Riwayat operasi : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : ada
• Riwayat Hipertensi : ada

Riwayat Kebiasaan : -

Riwayat Pengobatan :-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 april 2019.
• Keadaan umum : Sakit berat
• Status Gizi : Cukup (BB 65 kg, TB 155 cm, IMT 27
kg/m2)
• Kesadaran : CM(E3V4M4)
• Tanda Vital
• Tekanan Darah: 170/70 mmHg
• Nadi : 80x/menit, reguler
• Pernapasan : 22x/menit
• Suhu : 37,20 C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Bentuk Kepala : Normocephali
Simetris Wajah : Simetris
Rambut : Hitam beruban, tidak mudah dicabut
Mata :
Bola mata : Eksoftalmus/endoftalmus (-/-)
Gerakan : Bisa ke segala arah, strabismus (-/-)
Kelopak mata : Xanthelasma (+/+), edema (+/+)
Konjungtiva : Anemis (+/+), ikterus (-/-)
Kornea : Injeksi siliaris (-/-), sikatrik kornea (-/-)
Pupil : Isokor (3 mm/3 mm), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya
tidak langsung (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Telinga :
Aurikula : Tofus(-/-), sekret (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-
/-)
Pendengaran : Kesan normal
Proc. mastoideus : Nyeri tekan (-/-)
Mulut :
Bibir : Sianosis (-), stomatitis (-), perdarahan (-), pucat (+)
Tonsil : Sulit dievaluasi
Gigi : Intak
Faring : Sulit dievaluasi
Gusi : Perdarahan (-)
Lidah : Atrofi papil lidah (-), kandidiasis oral (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Hidung
Cavum Nasi : Lapang (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), krusta (-/-)
Leher
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Kelenjar tiroid : Ukuran kesan normal, permukaan licin,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
DVS : JVP = 5-2 cmH2O
Pembuluh darah : Venektasi (-), pulsasi abnormal (+)
Kaku kuduk : Negatif
Tumor : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Dada
Inspeksi : Simetris kiri = kanan, pembengkakan abnormal (-)
Bentuk : Normochest
Pembuluh darah : Venektasi (-), spider naevi (-),
Buah dada : Simetris kiri = kanan, tanda radang (-)
Sela iga : Pelebaran (-), retraksi (-)
Atrofi M. Pectoralis Mayor (-)
Paru
Inspeksi : Simetris kiri = kanan, pembengkakan abnormal (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris kiri = kanan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor, batas paru hepar di ICS V, batas paru belakang kanan vertebra torakalis
IX, batas paru belakang kiri vertebra torakalis X
Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler, bunyi tambahan ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak ICS V linea mid clavicula sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra

Perkusi : Redup, batas jantung di ICS III-IV linea parasternalis dextra, pinggang jantung di ICS III sinistra (2-3
cm dari mid sternum), batas kiri jantung di ICS V linea mid clavicularis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular murni, murmur sistolik (-), gallop (-)

Perut

Inspeksi : Distensi (-), striae (-), caput medusae (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-), ballotement ginjal (-/-), tidak teraba masa
tumor

Perkusi : shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus menurun (15x/menit)

PEMERIKSAAN FISIK
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Punggung :
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas :
Inspeksi : Sianosis (-), tanda radang (-), ulkus (-)
Palpasi : Akral hangat (+), pembesaran kelenjar getah
bening aksila dan inguinal (-), Edema (+) pada kedua tungkai.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH KIMIA (TANGGAL 15/04/ DARAH RUTIN (TANGGAL
2019) 15/04/2019)
Ureum : 123 mg/dl Eritrotsit : 2,46 106 L
Creatinin : 8,8mg/dl HB : 7,2 g/dl
Bilirubin total : 0,8 mg/dl HT : 21,4 %
Bilirubin direct : 0,6mg/dl MCV : 87 um3
Bilirubin indirect : 0,2 mg/dl
MCH : 29,5 pg
Natrium : 119mmol/L
MCHC : 33,9g/dl
Kalium : 3,4 mmol/L
PLT : 172x 103 L
Khlorida : 101 mmol/L
WBC : 14,9 103 L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN (TANGGAL
TES IMUNOLOGI (15/04/2019)
22/04/2019)
Darah Rutin (22 April 2019)

Eritrotsit : 2,17 106 L

HBsAg : Non reaktif HB : 6,3 g/dl

HT : 17,9 %
Anti HCV : Negatif
MCV : 82,5 um3

Anti HIV : Non reaktif MCH : 29,0 pg

MCHC : 35,2g/dl

PLT : 201 x 103 L

Eusonofil : 1,8 %

Basofil : 0,9%

Neutrofil : 77,0 %

Limfosit : 10,1 %

Monosit : 10,2 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROLIT (TANGGAL 22/04/ DARAH RUTIN (TANGGAL
2019) 30/04/2019)
Eritrotsit : 3.77 106 L
Kalium : 3,7 mmol/L
HB : 10,8 g/dl
Natrium : 145 mmol/L HT : 32,3 %
Klorida : 112 mmol/L MCV : 85 um3
MCH : 28,7 pg
MCHC : 33,6g/dl
PLT : 167 x 103 L
Eusonofil : 1,4 %
Basofil : 1,1%
Neutrofil :-
Limfosit : 18,0 %
Monosit :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH KIMIA (TANGGAL 30/04/ DARAH RUTIN (TANGGAL
2019) 02/05/2019)
Eritrotsit : 3.03 106 L
Ureum : Control Error
HB : 9,0 g/dl
Kreatnin : Control Eror HT : 25,9 %

MCV : 86 um3

MCH : 29,8 pg

MCHC : 33,6g/dl

PLT : 185 x 103 L

Eusonofil : 1,4 %
Basofil : 1,3%

Neutrofil :-

Limfosit : 17,0 %

Monosit :-
DIAGNOSIS
CKD Stage V on HD
Enselopaty Uremicum
DM type 2
Hipertensi grade II
Hipoglikemia
RENCANA PENGOBATAN
1. Tirah Baring 8. Inj. Furosemid 2x1 amp/hr
2. IVFD nacl 16 tpm + meilon 2 fl 9. Inj. Ceftriaxon 2x1gr/hr
3. Transfusi PRC 2 kolf 10. Levemir 1x10
4. Inj. OMZ 2x40 vial/hr 11. Pantoz 2x1g/iv
5. Inj. Ondancentron 3x4mg 12. Rencana pasang NGT
amp/hr
13. Konsul dr. spesialis gizi
6. Inj. Buscopan 2x1amp/hr
FOLLOW UP
Tanggal Follow-Up Tatalaksana
27/04/2019 (H1) S : gelisah -IVFD 40% 1 fl
 TD : 170/70 mmHg - omeprasole 2x40mg
 S : 37,00 C O : Mata: CA -/-, SI -/- - ketorolac 3x1 amp
 N : 80 x/mnt regular -furosemid 2x1 ampul
 P : 22 x/menit A : CKD on HD + DM type 2 -odansentron 2x1 amp
 SPO2 : 91% + hypoglikemi - ceftriakson 2gr/hr/iv
- pantoz 2x1 g/iv
29/04/2019 (H2) S : Gelisah, konjungtiva anemis, Cairan NGT - IVFD dextrose 40% + meilon 2
 TD : 160/70 mmHg berwrna hijau vial drips%
 S : 37,10 C - Pasang NGT
 N : 98 x/mnt regular O : Mata: CA +/+, SI -/- - Ceftriakson 2x1 amp/iv
 P : 20 x/menit Cor: BJ I & II regular, mur2 (-), gallop (-) - Pantoz 2x1 iv
 SPO2 : 99% Paru: BP vesikuler, Rh -/-,Wh -/- - Odansentron 1x1 amp/iv
Abd: BU menurun, NT epigastrium (+) /NK - Furosemid 2x1g/iv
pinggal (+), distensi abdomen, - Levemir 5mg
Ext: Edema (+/+) - HD : 1 jam 12 menit
GDS : 137g/dL
A : CKD on HD + DM type 2 + anemia normositik
normokrom + asites e.c suspek ileus paralitik

Hasil Elektrolit :
Kalium : 3,7 mmol./L
Natrium 145 mmol/L
Klorida 112 mmol/L
30/04/2019 (H3) S : Gelisah, Cairan NGT berwrna - PCT drips 1 fl
 TD : 130/100 mmHg kehitaman - Hepaq 3x1
 S : 38,10 C - Codein 3x1
 N : 107 x/mnt regular O : Mata: CA +/+, SI -/- - Tramadol 3x1
 P : 20 x/menit Cor: BJ I & II regular, mur2 (-), gallop (-) - Amlodipin 1x1
 SPO2 : 97% Paru: BP vesikuler, Rh -/-,Wh -/- - Bicnat 3x2
Abd: BU menurun bahkan tidak - Drips meilon fl
terdengar , NT epigastrium (-) /NK - Norages : nacl drips
pinggal (+) - Ceftriakson 1x2gr
Ext: Edema (+/+) - Pantoz 2x1

Pemeriksaan darah Rutin :

Hb : 10,8 g/dL
GDS : 121G/dL

A : CKD on HD + Dm type 2, suspek ileus

 - IVFD nacl 0,9% + drip meilon
02/05/2019 (H4) S : gelisah ,BAB hitam , lemah 2fl
 TD : 160/90 mmHg - PCT drips
 S : 38,60 C O : Mata: CA +/+, SI -/- - Cotrimoxaxole 1x2g
 N : 101 x/mnt regular Cor: BJ I & II regular, mur2 (-), gallop (-) - Pantoz 2x1
 P : 23 x/menit Paru: BP vesikuler, Rh -/-,Wh -/- - Odansentron 2x1 amp
SPO2 : 92% (pakai O2 3 %) Abd: BU menurun bahkan tidak terdengar - Furosemid 2x1 amp
, NT epigastrium (-) /NK pinggal (-) - Norages drips dalam Nacl
GDS : 123g/dL Ext: Edema (+/+) 0,9%
- Lipomed 100ml 12 tpm
- Panamen G 20 tpm
A : CKD on HD + enselopaty uremicum, - HD : 3 jam
sepsis, stress realtes mucosal disease
(SRMD), hipogllikemi, DM type 2, HT grade 2

Pemeriksaan Lab :
Ureum Kreatinin : Kontrol error
03/05/2019 (H5) S : Demam , gelisah
 TD : 130/70 mmHg
 S : 39,20 C O : Somnolen
 N : 117 x/mnt regular Mata: CA +/+, SI -/-
 P : 30 x/menit Cor: BJ I & II regular, mur2 (-), gallop (-)
SPO2 : 96% (pakai O2 5 %) Paru: BP vesikuler, Rh -/-,Wh -/-
Abd: BU menurun bahkan tidak terdengar , NT epigastrium (-
GDS : 107 g/dL ) /NK pinggal (-)
Ext: Edema (+/+)

A : CKD stage V + enselpopathy uremicum

Dm type 2, HT grade 2, melena e.c SRMD, hipoglikemia
04/05/2019 (H5) S : Tidak sadar - IVFD Nacl 0,9% +
 TD : 170/60 mmHg meilon
 S : 38,90 C O : Somnolen - D5% via
 N : 56 x/mnt regular Mata: CA +/+, SI -/- NGT/4jam/2jam klem
 P : 20 x/menit Cor: BJ I & II regular, mur2 (-), - Cotrimoxaxole 1x2g
SPO2 : 95% (pakai O2 5 %) gallop (-) - Pantoz 2x1
Paru: BP vesikuler, Rh -/-,Wh -/- - Odansentron 2x1 amp
GCS : E1,V2,M1 Abd: BU menurun bahkan tidak - Furosemid 2x1 amp
terdengar , NT epigastrium (-) /NK - PCT reguler/8jam
pinggal (-) - Bisolfon syr sonde 5cc
Ext: Edema (+/+) 3 kali/8jam

A : CKD stage V on HD , DM type 2,

anemia, Enselopathy Uremicum,
suspek Pnemonia
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal. Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney Disease) terjadi
apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan dalam yang
cocok untuk kelangsungan hidup. Kerusakan pada kedua ginjal bersifat ireversibel.
Dikatakan penyakit ginjal kronik apabila kerusakan ginjal terjadi lebih dari 3 bulan,
berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju fultrasi
glomerulus, dengan manifestasi: kelainan patologis, terdapat tanda kelainan ginjal
misalnya pada saat pencitraan (imaging) atau laju filtrasi glomerulus kurang dari 60
ml/menit/1,73m2.
 TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar
Derajat Penyakit

LFG (ml/mnt/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-29

5 Gagal Ginjal <15

 TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi Penyakit Gagal Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe Mayor ( contoh )

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non diabetik Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik,obat,

neoplasia)

Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,

mikroangiopati)

Penyakit tubulointerstisial (pielonefritis kronik,batu,obstruksi,

keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunan obat (siklosporin/takrolimus)

Penyakit recurrent (glomerular)

Transplant glomerulopathy
 DIAGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKA
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dapat membantu mengeluarkan diagnosis

Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan banding ataupun diagnosis yang lain seperti tanda-tanda vital
semua keluhan yang berhubungan dengan retensi pasien yang meningkat (e.g napas cepat dan dangkal, TD yang
atau akumulasi toksin azotemia, etiologi PGK, meningkat, edema perifer, serta konjungtiva anemis.
perjalanan penyakit termasuk semua faktor yang
dapat memperburuk faal ginjal. Seperti Riwayat
penyakit hipertensi baik yang terkontrol maupun
tidak terkontrol, riwayat diabetes melitus yang tidak
teratu pengobatan serta faktor pencetus lainnya.
Gambaran klinik (kelainan subjektif dan objektif PEMERIKAAN PENUNJANG
termasuk kelainan laboratorium) mempunyai
spektrum klinis luas dan melibatkan banyak organ
dan tergantung dari derajat penurunan faal ginjal.

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan darah kimia
- Pemeriksaan elektrolit
- Urinalisis
 ANEMIA

TINJAUAN PUSTAKA
Anemia adalah berkurangnya hingga dibawah nilai normal jumlah Sel
darah merah, kuantitas hemoglobin, dan volume packed red blood cells
(hematokrit) per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia diuraikan
melalui anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik, dan konfirmasi
laboratorium.
KLASIFIKASI

Anemia normositik Anemia dapat juga diklasifikasikan menurut etiologi.

normokrom Penyebab utama yang dipikirkan adalah peningkatan
hilangnya Sel darah merah dan penurunan atau kelainan
pembentukan sel. Meningkatnya kehilangan Sel darah

Anemia makrositik Merah dapat disebabkan oleh perdarahan atau oleh

normokromik
Anemia mikrositik hipokromik
penghancuran sel. Perdarahan dapat diakibatkan dari
trauma atau ulkus atau akibat perdarahan kronis karena
polip di kolon, keganasan, hemoroid atau menstruasi.
Penghancuran SDM didalam sirkulasi dikenal sebagai
hemolisis, terjadi jika gangguan pada SDM itu sendiri
memperpendek siklus hidupnya (kelainan instrinsik) atau
perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran
SDM (kelainan ekstrinsik).
DIAGNOSIS
1. Anamnesis (lemas)
2. Pemfis ( konjungtiva anemis )
3. Pemeriksaan penunjang (darah rutin)
PENATALAKSANAAN
 BAB III
PEMBAHASAN
Ny. MS (29 tahun) datang dengan keluhan lemas sejak ± 12 jam SMRS yang
dirasakan terus-menerus. Sebelumnya, pasien mual dan muntah sebanyak
2x berisi cairan serta makanan yang dimakan pasien sebelumnya. Menurut
pengakuan pasien juga, disertai kembung dan penurunan nafsu makan yang
telah dirasakan sejak ± 1 minggu SMRS. Selain itu juga disertai nyeri perut
seperti tertusuk-tusuk di seluruh bagian perut yang hilang timbul sejak .
Tidak ada keluhan demam. Belum BAB ± 2 hari, BAK normal. Pasien pernah
dirawat dengan keluhan yang sama (lemas) di RSUD Masohi. Hasil
pemeriksaan fisik yang bermakna didapatkan conjungtiva anemis, bibir
pucat, inspeksi abdomen adanya distensi, auskultasi abdomen didapatkan
BU menurun. Pada pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan hasil
yang bermakna menunjukan anemia (HB 4,5 g/dl), trombositopenia (71 x
103 l). Selain itu juga dilakukan foto USG yang menunjukan adanya tumor
adneksa kiri dan kanan dan adanya asites, serta pemeriksaan CT-scan
abdomen. Berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang maka pasien ini didiagnosis asites, ileus paralitik, anemia,
trombositopenia.
 BAB III
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengalami lemas
dikarenakan dari hasil pemeriksaan laboratorium (Hb: 4,5 g/dL). Hal ini
dapat terjadi karena kurangnya kadar hemoglobin pada eritrosit, yang
dibutuhkan untuk menjaga pasokan oksigen ke seluruh jaringan tubuh.
Sel-sel yang tidak mendapatkan pasokan oksigen dengan optimal akan
membuat tubuh kekurangan energi. Pada akhirnya, tubuh akan terasa
lemas dan mudah lelah. Pasien mengeluhkan mual dan muntah,
kembung, penurunan nafsu makan, serta nyeri perut yang hilang-
timbul. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala ileus paralitik yang dapat
disebabkan karena peristaltik usus yang menurun sehingga tidak
mampu untuk mendorong makanan dan menyebabkan stasis isi usus
dan menyebabkan pasien merasakan keluhan-keluhan tersebut.
TERIMA KASIH 