MORNING

REPORT
HARI/TANGGAL : RABU, 16 JUNI 2020

PEMBIMBING : dr. Helfi Nikijuluw, Sp.B-KBD

Contoh Kasus
KASUS 1

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. X
 Umur : 66 Tahun

 KELUHAN UTAMA
 Mata kuning
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab : bilirubin direk : 29 mg/dL
bilirubin total 34 mg/dL
HbsAg (+)
 DIAGNOSA
 Ikterus obstruktive e.c suspek keganasan
Alur Diagnosis Pasien
Anamnesis 1.
2.
Lokasi
Onset
3. Kuantitas
4. Kualitas
5. Analisis yang menyertai KU

1. ANAMNESIS
 OBAT ATAU MAKANAN TERTENTU (MISALNYA,
OAT)
 WARNA URIN (SEPERTI TEH TUA) DAN TINJA
(BERWARNA DEMPUL)
 NYERI PERUT
 IKTERUS BERAT, TIDAK NYERI, PENURUNAN BB
=> OBSTRUKSI NEOPLASTIK

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
Pemeriksaan fisik
Status Generalisata

• Keadaan umum
• Kesadaran
• TTV
• Kepala,Mata,THT, leher, toraks,jantung,
abdomen,eksremitas
Jika pasien masuk dengan
keluhan ikterik ?
2. PEMERIKSAAN FISIK
 MENYELURUH DENGAN PENEKANAN PADA DAERAH
TERTENTU
 SKLERA, KULIT, MEMBRAN MUKOSA
 HEPATOSPLENOMEGALI, SPIDER ANGIOMA, ERYTEMA
PALMARIS, GINEKOMASTIA DAN ASITES
 PEMBESARAN HATI
 SUARA BRUIT PADA HATI BIASANYA TERJADI PADA
KARSINOMA HEPATOSELULER
 OBSTRUKSI MALIGNA PADA DUKTUS KOLEDOKUS
DISTAL => COURVOISIER`S GALLBLADDER. PADA
PALPASI TERABA KANDUNG EMPEDU

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
Pemeriksaan Laboratorium
a. DARAH (BILIRUBIN, UREUM, KREATININ, ALKALI
FOSFATASE, GLUTAMIL TRANSFERASE, SERUM
TRANSAMINASE, LEUKOSIT, ALBUMIN, PENANDA
TUMOR, PEMERIKSAAN IMUNOHISTOKEMISTRI,
FUNGSI PEMBEKUAN DARAH)
b. URIN
c. FESES

1. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
2. Moh. Adji P DR. Editors. Bedah saluran cerna Anak Ed. 1. Jakarta: SAP PUBLISH ; 2011
Pemeriksaan Penunjang lain
PEMERIKSAAN PENCITRAAN
 USG
 USG-ENDOSKOPI
 CT-SCAN, MENENTUKAN PENYEBABNYA ADALAH TUMOR
 ERCP (ENDOSCOPIC RETROGRADE COLANGIO PANKREATOGRAFI),
UNTUK PROSEDUR DIAGNOSTIK (MENYEMPROT KONTRAS,
KEMUDIAN DI FOTO) DAN TERAUPETIK (MENGAMBIL BATU).
EFEK SAMPING: PERDARAHAN, STRIKTUR. KOMPLIKASI
PANKREATITIS DAN KOLANGITIS
 HIDA – SCAN
 MRI
 MRCP (MAGNETIC RESONANT COLANGIO PANKREATOGRAFI),
UNTUK PROSEDUR DIAGNOSTIK. NON INVASIF
 PTC

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
IKTERUS OBSTRUKTIF
 IKTERUS

 PEWARNAAN KUNING PADA KULIT, MEMBRAN

MUKOSA, SKLERA
 ELASTIN PADA SKLERA
 METABOLIK NORMAL DARI HEMOGLOBIN
 KADAR NORMAL BILIRUBIN 0,2 – 1 MG/DL

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
 Ikterus/ jaudice

Jika kosentrasi bilirubin plasma

meningkat. Maksimal 17µmol/L atau
1mg/dL.

Klasifikasi

Pre- hapatik Intrahepatik Pasca hepatik

Sibernarlg S, Lang F. Color atlas of patophysiology.New york. 2011.p.164-6

Sibernarlg S, Lang F. Color atlas of patophysiology.New york. 2011.p.164-6
Anatomi
 Ikterus obstruktif
PRINSIP IKTERUS OBSTRUKTIF

GANGGUAN ALIRAN EMPEDU DI DALAM DUKTUS

HEPATIKUS ATAU DUKTUS KOLEDOKUS

Tanda courvoiser

Ikterus obstruksi karena penyumbatan

Ikterus karena obstruksi penyumbatan
duktus koledukus oleh tumor atau
duktus koledokus oleh batu empedu.
maligna (di duktus koledukus, papila
Hati terbendung sehingga membesar
veter, kaput pankreas).
dengan saluran empedu melebar.

Hati terbendung, saluran empedu melebar,

disini kantung empedu turut melebar dan
Kandung empedu tidak membesar & membesar karena kantong berdinding
tidak dapat diraba pada palpasi. tipis.

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
 Alur diagnosis Ikterus
obstruktif
MEMBEDAKAN ANTARA JAUNDICE MEDICAL DAN SURGICAL MELALUI:

1. ANAMNESIS
 INTERMITEN JAUNDICE, MUNCULNYA KADANG - KADANG AKIBAT ADANYA BATU PADA
DUKTUS KOLEDOKUS (FENOMENA PING – PONG)
 PROGRESIVE JAUNDICE, AWALNYA KUNING SEPERTI KULIT JERUK KEMUDIAN BERWARNA
HIJAU DITAMBAH FAKTOR UMUR > 40 TAHUN MENUNJUKAN ADANYA TUMOR

2. PEMERIKSAN FISIK

- Inspeksi : terlihat mukosa dan sklera ikterik atau kuning pada seluruh tubuh , asites atau tidak

- Auskultasi : SUARA BRUIT PADA HATI BIASANYA TERJADI PADA KARSINOMA

HEPATOSELULER

- Palpasi : terjadi distensi duktus koledokus, distensi kandung empedu sehingga mudah diraba. (trias
atau hukum courvoiser), hepatomegali, splenomegali

- Perkusi : untuk menetukan batas hepar dan pembesaran organ lain.

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
• 3. PEMERIKSAN PENUNJANG

BILIRUBIN TOTAL > 10 MG/DL => KEGANASAN

- BILIRUBIN TOTAL < 10 MG/DL => ADANYA BATU

- JIKA KADAR BILIRUBIN DIREK 9 mg/dL DARI

JUMLAH BILIRUBIN TOTAL 10 mg/dL, MENUNJUKAN
ADANYA OBSTRUKSI (TERGOLONG JAUNDICE
SURGICAL)

- JIKA KADAR BILIRIBUN INDIREK 9 mg/dL DARI

JUMLAH BILIRUBIN TOTAL 10 mg/dL, TERGOLONG
JAUNDICE MEDICAL => CURIGA HEPATITIS

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
4. PEMERIKSAAN PENCITRAAN
 USG
 USG-ENDOSKOPI
 CT-SCAN, MENENTUKAN PENYEBABNYA ADALAH TUMOR
 ERCP (ENDOSCOPIC RETROGRADE COLANGIO PANKREATOGRAFI),
UNTUK PROSEDUR DIAGNOSTIK (MENYEMPROT KONTRAS,
KEMUDIAN DI FOTO) DAN TERAUPETIK (MENGAMBIL BATU).
EFEK SAMPING: PERDARAHAN, STRIKTUR. KOMPLIKASI
PANKREATITIS DAN KOLANGITIS
 HIDA – SCAN
 MRI
 MRCP (MAGNETIC RESONANT COLANGIO PANKREATOGRAFI),
UNTUK PROSEDUR DIAGNOSTIK. NON INVASIF
 PTC

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
USG

 SENSITIVITAS 70 – 95% DAN SPESIFITAS 85 – 100%

 PERTAMA KALI, NON INVASIF
 TIDAK ADA RESIKO RADIASI
 PASIEN DENGAN SEGALA KONDISI
 TERGANTUNG OPERATOR
 ORGAN – ORGAN DI SEKITARNYA DAPAT DIPERIKSA
 SALURAN EMPEDU EKSTRAHEPATIK DAPAT
TERLIHAT
 DAPAT MENGEVALUASI INVASI TUMOR KE VENA
PORTAL
PENYEBAB TERSERING
IKTERUS OBSTRUKTIF
1. Koledokolitiasis

 PENYEBAB TERSERING OBSTRUKSI BILIER EKSTRAHEPATAL.

 LAKI 10% PASIEN KOLELITIASIS
 TERDAPAT BATU KOLEDOKUS: BATU PRIMER (BATU YANG
AWALNYA BERADA DI DUKTUS KOLEDOKUS) DAN BATU
SEKUNDER (BATU YANG BERASAL DARI KANDUNG EMPEDU)
 GEJALA IKTERUS: INTERMITEN ATAU PERSISTEN
 PEM. PENUNJANG: USG, ERCP: PELEBARAN KOLEDOKUS,
BATU EKSPLORASI CBD, DRAINASE T TUBE ATAU NGT
 IMPAKSI BATU:
a. KOLEDOKODUODENOSTOMI, JIKA DIAMETER BATU > 10
MM
b. ROUX EN Y KOLEDOKOJEJUNOSTOMI
 2. Tumor Caput Pankreas

 ADENOKARSINOMA
 ASIMPTOMATIK, KECUALI SUDAH STADIUM
LANJUT
 KAPUT PANKREAS 60 – 70% => SERING
MENIMBULKAN STRIKTUR PADA BAGIAN
INTRAPANKREATIK DARI DUKTUS KOLEDOKUS
DAN MENIMBULKAN IKTERUS
 CT – SCAN => BANTU DIAGNOSITIK PILIHAN

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
Tindakan Bedah

TINDAKAN BEDAH:
 STANDARD WHIPPLE PANCREATICODUODENOCTOMY,
PADA STADIUM DINI
 PYLORUS PRESERVING PANCREATICODUODENECTOMY
 TOTAL PANCREATECTOMY
 3. Kolangio Karsinoma

 ADENOKARSINOMA (95%) DUKTUS BILIER INTRA

DAN EKSTRAHEPATAL
 SEKITAR 2/3 TERLETAK DI PERIHILER =>
KLATSKIN TUMOR
 PELEBARAN SALURAN BILIER INTRAHEPATAL
TETAPI DENGAN NORMAL ATAU KOLAPS
KANDUNG EMPEDU DAN DUKTUS BILIER DISTAL
DARI TUMOR

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
KOMPLIKASI

 KOLANGITIS
 GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH AKIBAT
KEKURANGAN VITAMIN K
VITAMIN K DISINTESIS DI RONGGA KOLON. JIKA
TERJADI PENURUNAN SEKRESI CAIRAN EMPEDU
AKIBAT ADANYA OBSTRUKTIF, MAKA VITAMIN K
TIDAK DAPAT LARUT DALAM LEMAK SEHINGGA
TIDAK BISA DIABSORPSI.
 GANGGUAN DETOKSIFIKASI OLEH HATI =>
ENDOTOKSEMIA => GAGAL GINJAL

Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2010. p.672-74
TERIMA KASIH