ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.X DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Hendra Adi Prasetya, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh:

Iriana Mur Indriani Putri

(SK 319.021)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. X DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Waktu : 15.45 WIB
Pengkaji : Iriana M.I.P
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama :Ny.X.
Umur :.53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa / Indonesia
Pendidikan :SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol. Darah :B
Alamat : Jagalan Wetan
Dx. Medis : Diabetes Melitus
No. RM : 00997

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : (Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
SMP Hubungan Sdr : Suami
Alamat : Jagalan Wetan
Sumber Biaya Pengobatan : BPJS
B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing, buang air besar cair sudah 5 kali,
pasien mempunyai riwayat DM 3 tahun yang lalu.
Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan lemas, diaporesis, dan kaki terasa kebas dan GDS 280
mg/dL
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak3 hari yang lalu, buang air
besarcair 5 kali dalam sehari. Pada tanggal 22 Juni 2020 pasien berobat di
Poli Dalam di RS Dr. H Soewondo Kendal kemudian pasien menjalani rawat
inap di ruang pwnyakit dalam..
- Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Pasien mengatakan sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : (√)Ya ( )Tidak , Bila ya sebutkan :
Clindamycin 3x1tab
Ciprofloxin 2x1 tab
Neurodex 2x1 tab
Glbenclamide 2x1 tab
Ethigent 2x1 tab

- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :

Paien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Penyakit masa anak – anak :
Pasien mengatakan masa kecilnya hanya menderita batuk, pilek
- Alergi :
( ) Obat : tidak ada
( ) Makanan : tidak ada
( ) Lainnya : tidak ada
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya:
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
- Riwayat operasi: Tidak ada
 - Pengobatan terakhir : Kontrol di prolanis 1 bulan terakhir
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ? suami
- Berapa jumah keluarga inti? (√) 2 ( ) >2, sebutkan : suami dan istri
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Ada, Hipertensi
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Puskesmas

C. Genogram

Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )

1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Respirasi
Sesak/kesulitan bernafas Tidak
Fatique Tidak
Batuk Tidak
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Produktif Tidak
Berdahak Tidak
Warna dahak/sputum -

Kardio Tidak
Cepat lelah Tidak
Keluhan jantung berdebar Tidak
Nyeri dada Tidak
Pusing
Koping Klien
a. Apakah klien Ya, Jelaskan:
melakukan upaya mengatur nafas teknik
untuk mengatasi nafas dalam
masalah ?
b. Posisi yang nyaman Fowler
bagi klien ?
Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Tidak
merokok ?
b. Apakah klien Tidak,
menggunakan obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ? Tidak
c. Apakah ada alergi
terhadap debu, obat-
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah
Tidak
dirawat dengan
gangguan pernafasan ?
Tidak
c. Apakah klien pernah
punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ?
Tidak
d. Apakah klien mendapat
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
obat untuk mengatasi
gangguan
kardiovaskuler ?
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
 Airway : Bersih:
 Pengembangan dada : Maksimal

 Bentuk dada : Simetris

23x.menit
 Frekuensi :
Teratur
 Irama/irama :
Normal
 Pola Nafas : Normal
 Kedalaman : Keduanya
 Sifat pernafasan :
(dada/perut/keduanya)
 Kulit daerah dada : Kemerahan
 Reflek batuk :
 Penggunaan alat bantu Tidak ada

pernafasan
Kardio
 Penggunaan Alat pacu Tidak ada
jantung
 Retraksi dada Tidak ada
Palpasi :
 Keadaan kulit : Halus

 Kesimetrisan : Simetris
Tidak ada
 Kelainan : (nyeri, masa,
radang,dll)
Getaran sama
 Taktil Fremitus :
95x/menit
 Frekuensi Nadi
Normal
 Kekuatan Nadi
Perkusi : Sonor di paru
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Auskultasi :
Kardio
 Frekuensi denyut 95.x/menit
jantung
 Irama Teratur
 Bunyi jantung -

Paru
 Suara nafas Vesikuler

Data Penunjang :
Radiologi : Kesimpulan : -

Lab
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess / - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)

Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Eritrosit 4,3 – 5,5
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Nafsu makan
History):(Mual, muntah, menurun,mual
nyeri perut,dll) muntah

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 8 gelas/ 2000.cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang Air putih dan teh
disukai klien dan yang
biasa diminum klien ?
c. Apakah ada minuman Tidak
yang disukai/
dipantang ?
d. Apakan klien terbiasa
Tidak
minum alkohol ?
e. Bagainama pola
Terpenuhi
pemenuhan cairan
perhari ?
f. Ada program
Tidak
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di
Bubur
makan klien tiap hari ?
b. Bagaimana pola
pemenuhan nutrisi Terpenuhi

klien ?
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
c. Berapa kali perhari ? 3x/hari ;
porsi : ½ porai

d. Apakah ada makanan Ada sebutkan : soto

kesukaan ? ayam

Ada sebutkan :
e. Apakah ada makanan
makanan tinggi
yang dipantang?
garam

f. Apakah ada riwayat

Tidak, bila
alergi terhadap
makanan?
Tidak
g. Apakah ada kesulitan
menelan?
Tidak
h. Apakah ada kesulitan
mengunyah?
i. Adakah gangguan
makan ? Tidak,
-
...................................
j. Apakah ada alat bantu
Tidak
dalam makan?
k. Apakah ada yang
Tidak
menyebabkan
gangguan pencernaan?
l. Adakah riwayat
pembedahan dan Tidak:

pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen ?
Tidak:

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
 Palatum : Normal

 Bibir : Normal
Normal
 Lidah :
Normal, Lengkap
 Gigi :
Lembab:
 Mukosa : Datar
 Abdomen Bubur
Jenis Diet : =3x >3x
Porsi makan :
Frekuensi :(Bisa Rasa haus, Kulit
subjektif/objektif)
kering, Mukosa bibir
Tanda Dehidrasi kering
Turgor kulit < 3 dtk
Distensi vena jugularis Tidak
Edema
Kebiasaan : ______gls/hr/minggu
( ) alkohol : ______gls/hr/minggu
( ) soda : 1 gls/hr/minggu
( ) kopi : 2 gls/hr/minggu
( ) teh : 3 sdk/hr/minggu
( ) konsumsi gula : 2 sdk/hr/minggu
( ) konsumsi garam :

Auskultasi
Peristaltik : 30x/menit
RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal

Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : Normal
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
 Bibir : Normal

 Lidah : Normal
Normal
 Gigi :
Normal
 Mukosa
Normal
 Abdomen : Tidak ada
Edema :
Perkusi abdomen: Timpani, di area
lambung dan intestin
Data Penunjang :
Laboratorium
Cairan :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 132 – 147
Kalium (K) darah 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 94.0 – 111.0

Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 12,5 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 14.600 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30

GFR Ml/min/
1,73 m2
Ureum darah mg/dL < 50
ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu mg/dL <200

Data Penunjang :
 USG : Kesimpulan hasil px
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
USG :
Belum dilakukan

Nutrisi Hasil Pengukuran :

Antropometri : BB : 60 kg
TB : 155cm
IMT : 26 Kg/m2
Cairan
Intake : Minum : 2000 cc/24 jam
Intravena : 1500 ml/24jam
Total : 3500 ml/24 jam

Output Urine : 3000 ml/24jam

Drain : ml/24jam
IWL : ml/24jam
Diare : ml/24jam
Muntah : 1000 ml/24jam
Perdarahan : ml/24jam
Total : 4000 ml/2jam

Balance :
3.500 - 4000 = - 500
Diet saat ini : (hasil konsul ( ) Energi :
ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

3. Pola Istirahat dan Tidur

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak bisa tidur
History):

Anamnesa tambahan :
 Waktu tidur :
 Siang : 3 jam

 Malam : 6 jam :

Adakah kegiatan untuk Ada, mengobrol

mengisi waktu luang ? dengan suaminya

Bagaimana istirahat klien Tidak Terpenuhi

saat sakit sekarang ini ?

Bagaimana pola tidur Tidak Nyenyak
klien ?
Apakah kondisi saat ini Ya
menganggu klien ?
Apakah klien terbiasa Tidak
mengguanakan obat
penenang sebelum tidur? Lampu redup
Kegiatan apa yang Minum hangat
dilakukan menjelang
tidur?
Apakah klien sering Ya
terjaga saat tidur ? Tidak
Pernahkah mengalami
gangguan tidur ?
Adakah hal yang Tidak, bila
ditimbulkan akibat
gangguan tersebut>

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Ada
kelopak mata :
Tampak menguap terus Ya
menerus ?
Lain-lain : Sering terbangun
:

E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Composmentis
 2. Kesadaran : GCS : E : 4 M: 6 V: 5
3. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 95 x/menit
5. Suhu : 36,5 oC
6. RR : 23 x/menit
7. IMT : 26 Kg/m2
8. Antropometri :
 Berat badan : 60kg
 Tinggi badan : 155 cm.
 Status Gizi : .......................

2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Mata :
I : alis mata : simetris, kulit utuh, pergerakan sama
bulu mata : ditribusi merata, lengkungan keluar
kelopak mata : simetris, frekuensi kedipan 15-20 x/menit
(normal : 15-20x/menit ) fungsi saluran air mata : ada air mata
konjungtiva : anemis sklera : putih, kornea : transparan
Leher :
I : simetris, warna : coklat,
bengkak, pembesaran tiroid
P : tidak nyeri
pembesaran nodus limfa
A : tidak ada bruit karotis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 23x/mnt,
warna kulit : normal
P : taktil fremitus/vibrasi yang paling
terasa : kanan
P : hiperesonan
A : bronkovesikuler di area
bronkhus
Jantung :
 I : denyutan aorta
P : denyutan aorta
P : tidak ada dullness
A : murmur
3. Abdomen :
I : simetris,tidak ada luka striae
Tidak ada pembesaran vena
Tidak ada kemerahan
A : 30 x/mnt, hiperperistaltik
P : lunak
P : timpani di area lambung dan
intestin
4. Rambut :
I : distribusi merata, tidak rontok,bersih
P : lembut
5. Kuku :
I : warna : ( ) merah muda
( ) kebiruan ( ) pucat
P : ( ) datar ( ) clubbing
6. Genetalia :
I : bersih
P : tidak ada nyeri, tidak ada benjolan

3. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen : Belum dilakukan
Hari/Tanggal :
Hasil :

- Lab :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
No Jenis Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 12,5 Mg/dL 75-140

2 Eritrosit 3,79 M/uL 3,9 –5,5
3 GDS 280 Mg/dL <200
4 Leokosit 14.600 K/uL 4.000 –10.000
 - Lain-lain (CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)
Jenis Pemeriksaan : Belum Dilakukan
Hari/Tanggal :
Hasil :

4. Terapi :
Hari/Tanggal :
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi

1 Orasic 2x1 amp Meredakan nyeri akut dan

kronis serta nyeri pasca
operasi
2 Cefotaxim 2x1 gr Untuk membunuh bakteri
penyebab infeksi
3 Ulceranin 2x1 amp
Untukmengatasi penyakit yang
disebabkan ileh kelebihan
produksi asamlambung
4 Glibenclamide 2x1 tab
Untuk mengendalikan kadar
gula (glukosa) darah yang
tinggi

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds: Resiko gangguan Ketidakpatuhan

 Pasien mengatakan lemas dan ketidakseimbangn dalam pengobatan
pusing kadarb gula darah
 Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, pasien hanya habis
setengah porsi dari diet RS
 Pasien mengatakan mempunyai
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

riwayat penyakit DM sejak 3

tahun yang lalu
 Suami pasien mengatakan
pasien kontrol rutin di
puskesmas, namun pasien
terkadang lupa untuk meminum
obat rutinnya

Do:
 GDS 280 mg/dL
 Pasien tampak lemas

2 Ds: Defisit perawatan diri Kelemahan fisik

 Pasien mengatakan lemas dan
pusing
 Pasien mengatakan, untuk
mandi, makan, minum dan ke
kamar mandi dibantu oleh
suaminya
Do:
 Pasien tampak lemah
 TD 100/70 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko gangguan ketidakseimbangan kadarglukosa dalam darah dengan faktor risiko

ketidakpatuhan dalam pengobatan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko gangguan ketidakseimbangan kadarglukosa dalam darah dengan faktor risiko
ketidakpatuhan dalam pengobatan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA NIC
HASIL (ONEC)

1 Risiko gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tingkat kepatuhan

ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x pasien dalam pengobatan
24 jam, risiko 2. Pendidikan Kesehatan tentang
kadarglukosa dalam ketidakstabilan kadar pengobatan DM
darah dengan faktor glukosa darah teratasi 3. Ajarkan pasien dan keluarga
risiko ketidakpatuhan
dengan kriteria : cara penggunaan injeksi
1. Pasien mengatakan novorapid selama dirumah
dalam pengobatan bersedia patuh dalam 4. Kolaborasi dengan dokter
pengobatan pemberian injeksi novorapid
2. GDS 280
3. Pasien dapat merubah
pola hidup DM
4. Pasien dan keluarga
dapat mengelola terapi
pengobatan DM selama
2 dirumah
1. Monitor TTV
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan
berhubungan dengan 1.Observasi tingkat kemandirian
kelemahan fisik tindakan keperawatan
pasien dalam melakukan
selama 3x24 jam,
personal hygien
diharapkan kebutuhan
2. Berikan Air hangat
personal hygiene pasien
3. Motivasi pasien untuk
dapat terpenuhi dengan
personal hygiene 2 kali sehari
kriteria hasil-kebersihan
pagi dan sore
pasien terjaga-pasien
4. Motivasi keluarga untuk
tidak bau
menjaga kebersihan diri dan
lingkungan ketika membesuk