Nama :
Jenis kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
B. Petunjuk pengisian
Berilah tanda (√) pada salah satu kolom yang paling mewakili perasaaan bapak/ibu.
Tidak ada pilihan yawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai denggan apa