PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Desa Laulalang, Kecamatan Tolitoli Utara
Kode Pos : 94562 Email : pkmLaulalang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 51.16 / V / PKMLLG / 2020

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : Asri A Hi. Rauf, A.Md.Kep
2. N I P : 19680118 198803 1 004
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tkt.I (III/d)
4. J ab a t a n : Kepala UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini Menyatakan :

1. Nama : Hamsah.H
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tolitoli,17 Mei 1996
3. Pekerjaan : Tenaga Sukarela (Mengabdi) di Puskesmas Laulalang
4. Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 04 Februari 2015 sampai dengan saat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat di Gunakan seperlunya.

Laulalang, 04 Mei 2020

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Laulalang

Asri A Hi. Rauf, A.Md.Kep

Penata Tkt.I (III/D)
Nip. 19680118 198803 1 004