PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SP II SEKUTUR JAYA
KECAMATAN SERAI SERUMPUN
Jl. Sultan Thaha Telp./HP 0811 7414 448 Email : sekuturjaya@gmail.com

SURAT IZIN MENINGGALAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / PKM /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Amin Susilo

Nip :19840513 201101 1 004
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan izin kepada :

Nama : Saipul Amrisyam Harahap, Am.Kep

Nip :19810702 200701 1 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Staf Puskesmas

Meninggalkan tugas untuk kepentingan keluarga selama 3 hari mulai tanggal 24-27
November 2018.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sekutur Jaya, 23 November 2018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pemohon Izin
SP II Sekutur jaya

dr. Amin Susilo Saipul Amrisyam Harahap, Am.Kep

NIP. 19840513 201101 1 004 NIP. 19810702 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SP II SEKUTUR JAYA
KECAMATAN SERAI SERUMPUN
Jl. Sultan Thaha Telp./HP 0811 7414 448 Email : sekuturjaya@gmail.com

SURAT IZIN MENINGGALAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / PKM /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Amin Susilo

Nip :19840513 201101 1 004
Pangkat / Gol : Penata / IIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan izin kepada :

Nama :
Nip :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Meninggalkan tugas untuk kepentingan keluarga selama hari mulai tanggal

Demikian surat izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sekutur Jaya, 2018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pemohon Izin
SP II Sekutur jaya

dr. Amin Susilo ………………………………...

NIP. 19840513 201101 1 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SP II SEKUTUR JAYA
KECAMATAN SERAI SERUMPUN
Jl. Sultan Thaha Telp./HP 0811 7414 448 Email : sekuturjaya@gmail.com

SURAT IZIN MENINGGALAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / PKM /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Amin Susilo

Nip :19840513 201101 1 004
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan izin kepada :

Nama : Ahyar, SKM

Nip :19770401 200604 1 011
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Kepala Tata Usaha

Meninggalkan tugas untuk Diklat Jabatan Fungsional dari Tanggal 8 Agustus 2018
Sampai 17 Agustus 2018.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui Sekutur Jaya, 6 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas
SP II Sekutur jaya Pemohon Izin

dr. Amin Susilo Ahyar, SKM

NIP. 19840513 201101 1 004 NIP. 19770401 200604 1 011