PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR
KECAMATAN TABUNDUNG

S U RAT TU GAS
Nomor : / PKM - MLHR / ST / IX / 2016

Dasar : DPA Puskesmas Malahar Tahun Anggaran 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yublina Ndapatara, A.Md.Kep

NIP : 19820711 200604 2014
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Petugas Puskesmas Malahar

2. Nama : Adelbertha A.Berkanis,A.Md.Keb

NIP : 19900523 201503 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Petugas Puskesmas Malahar

Tujuan : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat Utama)

Untuk : Pelayanan ke Posyandu dan SDIDDTK

Lamanya : 01 ( Satu ) Hari

Tanggal : 05 September 2016

Dikeluarkan di : Malahar
Pada tanggal : 05 September 2016

Kepala Puskesmas Malahar

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003
Ferimansyah T. Ama, A.Md.Kep Margaretha R. Hada, A.Md.Keb
- 19750529 200604 2012
- Pengatur Tk. I/II.d
Petugas Puskesmas Malahar Petugas Puskesmas Malahar

Leni N.D.M Rato, A.Md.Keb

Leni N.D.M Rato, A.Md.Keb 19891102 201101 2006
19891102 201101 2006 Pengatur / II.c
Pengatur / II.c Petugas Puskesmas Malahar
Petugas Puskesmas Malahar

David E. Mangi, A.Md.Kep

Rosfina Tude, A.Md.Kep
19860818 201001 2 029
Pengatur Tk.I/II.d
Petugas Puskesmas Malahar
Yublina Tanggu Hana, A.Md.Kg
19820416 201101 2 007
Pengatur Tk.I/II.d
Staf Puskesmas Malahar
Aprianus Dama, A.Md.Kep 19730506 200604 1009
19860423 200903 1 007 Penata / III.c
Penata Muda / III.a Petugas Puskesmas Malahar
Petugas Puskesmas Malahar
Bernadinus T. Puho, A.Md.Ke
Naomi Tamar Melip 19840520 201001 1018
19611127 198603 2011 Pengatur Tk I (II/d)
Penata Muda / III.a Petugas Desa
Petugas Puskesmas Malahar

dr. Juang A.BP Pasaribu Yublina Ndapatara, A.Md.Kep

24.1.0056 733 19820711 200604 2014
- Penata / III.c
Dokter Puskesmas Malahar Petugas Puskesmas Malahar

Adelbertha A.Berkanis,A.Md.Keb Analenda Ngguna Manggil

19900523 201503 2 002 19790328 200604 2017
Pengatur / II.c Pengatur / II.c
Staf Puskesmas Malahar Petugas Puskesmas Malahar

Arce T. Hamu, A.Md.Keb Marleni Tamu Ina, A.Md. Kep

- 19850326 201001 2 020
- Pengatur Tk I (II/d)
Petugas Puskesmas Malahar Petugas Desa
David E. Mangi, A.Md.Kep
19730506 200604 1009
Penata / III.c
Petugas Puskesmas Malahar

Bernadinus T. Puho, A.Md.Kep

19840520 201001 1018
Pengatur Tk I (II/d)
Petugas Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR
KECAMATAN TABUNDUNG

S U RAT TU GAS
Nomor : / PKM - MLHR / ST / IX / 2016

Dasar : DPA Puskesmas Malahar Tahun Anggaran 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Margaretha R. Hada, A.Md.Keb

NIP : 19750529 200604 2012
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I/II.d
Jabatan : Petugas Puskesmas Malahar

2. Nama : Agustinus Hamanay, A.Md. Kep

NIP : 19820805 201001 1 019
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I (II/d)
Jabatan : Petugas Desa

3. Nama : DjequeLin Argian, A.Md.Keb

NIP : 24.4.43011.49
Pangkat/Gol :
Jabatan : Petugas Desa

Tujuan : Desa Pindu Hurani ( Posy.Pa'aying Mamila )

Untuk : Pelayanan ke Posyandu dan SDIDDTK

Lamanya : 01 ( Satu ) Hari

Tanggal : Saturday, September 17, 2016

Dikeluarkan di : Malahar
Pada tanggal : ###

Kepala Puskesmas Malahar

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003
Ferimansyah T. Ama, A.Md.Kep Margaretha R. Hada, A.Md.Keb
- 19750529 200604 2012
- Pengatur Tk. I/II.d
Petugas Puskesmas Malahar Petugas Puskesmas Malahar

Leni N.D.M Rato, A.Md.Keb

Leni N.D.M Rato, A.Md.Keb 19891102 201101 2006
19891102 201101 2006 Pengatur / II.c
Pengatur / II.c Petugas Puskesmas Malahar
Petugas Puskesmas Malahar

Rosfina Tude, A.Md.Kep Aprianus Dama, A.Md.Kep

19860818 201001 2 029 19860423 200903 1 007
Pengatur Tk.I/II.d Penata Muda / III.a
Staf Puskesmas Malahar Petugas Puskesmas Malahar

Yublina Tanggu Hana, A.Md.Kg Naomi Tamar Melip

19820416 201101 2 007 19611127 198603 2011
Pengatur Tk.I/II.d Penata Muda / III.a

Yublina Tanggu Hana, A.Md.Kg Naomi Tamar Melip

19820416 201101 2 007 19611127 198603 2011
Pengatur Tk.I/II.d Penata Muda / III.a
Staf Puskesmas Malahar Petugas Puskesmas Malahar

dr. Juang A.BP Pasaribu

24.1.0056 733
-
Dokter Puskesmas Malahar

Adelbertha A.Berkanis,A.Md.Keb
19900523 201503 2 002
Pengatur / II.c
Staf Puskesmas Malahar
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR
KECAMATAN TABUNDUNG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Malahar

2. Nama Pegawai yang diperintah : Yublina Ndapatara, A.Md.Kep

NIP : 19820711 200604 2014
Pangkat dan Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Petugas Puskesmas Malahar
Tingkat menurut Peraturan : Dalam Daerah
Perjalanan Dinas

3. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan ke Posyandu dan SDIDDTK

4. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Roda 2 (Dua)

5. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Malahar

b. Tempat Tujuan : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat Utama)

6. a. Lamanya perjalanan dinas : 01 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 05 September 2016
c. Tanggal tiba di tempat baru bagi
perjalanan pindah : 05 September 2016

7. Pengikut : Nama Keterangan

a.
b.
c.

8. Pembebanan Anggaran :
- Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur (Puskesmas Malahar )

- Mata Anggaran : APBD II Kab. Sumba Timur TA. 2016.

9. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Malahar
Pada tanggal : 05 September 2016

Kepala Puskesmas Malahar

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003
 SPPD No : 094/ /SPPD/ PUSK-MLHR/IX /2016
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Malahar
Pada tanggal : 05 September 2016
Ke : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat
Utama)

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I Tiba di : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat Utama) Berangkat dari : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat Utama)

Pada Tanggal : 05 September 2016 Ke : Puskesmas Malahar

Pada Tanggal : 05 September 2016

Penjabat Kepala Desa Prai Mundi Penjabat Kepala Desa Prai Mundi

Haru Mbaha, STP Haru Mbaha, STP

Nip.197007282005011009 Nip.197007282005011009

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Malahar

Pada Tanggal : 05 September 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut diatas benar
Dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Malahar

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003

Catatan lain-Lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 /SPPD/ PUSK-MLHR/IX /2016

kesmas Malahar
September 2016
a Prai Mundi ( Posy.Niat
ma)

Mundi ( Posy.Niat Utama)

pala Desa Prai Mundi

282005011009

kesmas Malahar
September 2016
eterangan bahwa
t diatas benar
ya dan semata-
jabatan dalam

u Ratu, S.Kep
 SPPD No : 094/ /SPPD/ PUSK-MLHR/IX /2016
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Malahar
Pada tanggal : Monday, September 05, 2016
Ke : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat
Utama)

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Desa Prai Mundi ( Posy.Niat

I Tiba di : Berangkat dari : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat Utama)
Utama)
Pada Tanggal : Monday, September 05, 2016 Ke : Puskesmas Malahar
Pada Tanggal : ###

Kepala Desa Banggawatu Kepala Desa Banggawatu

Mandja Landu Praing Mandja Landu Praing

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Malahar

Pada Tanggal : Monday, September 05, 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut diatas benar
Dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Malahar

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003

Catatan lain-Lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR
KECAMATAN TABUNDUNG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Malahar

2. Nama Pegawai yang diperintah : Adelbertha A.Berkanis,A.Md.Keb

NIP : 19900523 201503 2 002
Pangkat dan Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Petugas Puskesmas Malahar
Tingkat menurut Peraturan : Dalam Daerah
Perjalanan Dinas

3. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan ke Posyandu dan SDIDDTK

4. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Roda 2 (Dua)

5. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Malahar

b. Tempat Tujuan : Desa Prai Mundi ( Posy.Niat Utama)

6. a. Lamanya perjalanan dinas : 01 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 05 September 2016
c. Tanggal tiba di tempat baru bagi
perjalanan pindah : 05 September 2016

7. Pengikut : Nama Keterangan

a.
b.
c.

8. Pembebanan Anggaran :
- Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur (Puskesmas Malahar )

- Mata Anggaran : APBD II Kab. Sumba Timur TA. 2016.

9. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Malahar
Pada tanggal : 05 September 2016

Kepala Puskesmas Malahar

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I IDENTITAS PETUGAS
PANGKAT/GOL. TANDA
NO NAMA/NIP/NrPTT JABATAN
RUANG TANGAN

II LAPORAN KEGIATAN
Pelayanan ke Posyandu dan SDIDDTK
1 Maksud dan Tujuan Perjalanan :
Dinas

2 Lamanya :

3 Daerah yang di Kunjungi :

4 Pejabat yang Ditemui : Kepala / Sekretaris Desa, Kader Posyandu

5 Kegiatan yang Dilakukan : Hasil Kegiatan

1. Jumlah Sasaran di Posyandu :

2. Bayi / Balita yang dilakukan Pelayanan SDIDDTK = orang

Malahar, Juni 2017

A.n Pelaksana,

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :

BUKTI PENGELUARAN

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Malahar

Uang sejumlah : EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Untuk keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terbilang : Rp. 400.000

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja

1 02 01 16 13 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
1 02 01 16 13 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
1 02 01 16 13 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Malahar
dalam rangka Pelayanan ke Posyandu dan SDIDDTK di
Desa Watu Bakul (Posy.Matawai Amah dan Reti Jawa )
Bulan September 2016 a.n :

1. Yublina Ndapatara, A.Md.Kep

1 org x 2 posy x 1 kl x 1 hr x Rp 100,000
2. Adelbertha A.Berkanis, A.Md.Keb
1 org x 2 posy x 1 kl x 1 hr x Rp 100,000

T o t a l

Bendahara Pengeluaran Pembantu, An. Penerima

Naomi Tamar Melip Yublina Ndapatara, A.Md.Kep

NIP.19611127 198603 2 011 NIP. 19820711 200604 2014

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran,

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003
 Jumlah Tanda
( Rp) Tangan

1 02 01 16 13 5 2 2 15 01
1.
200,000
2.
200,000

400,000

enerima

dapatara, A.Md.Kep
0711 200604 2014
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :

BUKTI PENGELUARAN

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Malahar

Uang sejumlah : ENAM RATUS RIBU RUPIAH

Untuk keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Terbilang : Rp. 600.000

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja

1 02 01 16 13 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 16 13 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
1 02 01 16 13 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Malahar dan
Petugas Desa Praing Kareha dalam rangka Pelayanan ke
Posyandu dan SDIDDTK di Desa Praing Kareha (Posyandu
Cinta Abadi, Tanjung Harapan, Bunga Desa, Lata Luri )
Bulan September 2016 a.n :

1. Margaretha Rambu Hada, A.Md.Keb

1 org x 2 posy x 1 kl x 1 hr x Rp 100,000
2. Leni N.D.M Rato, A.Md.Keb
1 org x 2 posy x 1 kl x 1 hr x Rp 100,000
3. Marlince D. Lende, A.Md.Kep
1 org x 4 posy x 1 kl x 1 hr x Rp 50,000

T o t a l

Bendahara Pengeluaran Pembantu, An. Penerima

Naomi Tamar Melip Margaretha Rambu Hada, A.Md.Keb

NIP.19611127 198603 2 011 NIP. 19750529 200604 2 012

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran,

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

NIP. 19770220 199703 1 003
 Jumlah Tanda
( Rp) Tangan

1.
200,000
2.
200,000
3.
200,000

600,000

enerima

a Rambu Hada, A.Md.Keb

0529 200604 2 012
1 02 01 16 13 5 2 2 15 01
1 02 01 16 13 5 2 2 15 01