I.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sandaran

DINAS KESEHATAN Ke : Posyandu Sekar Melati
UPT. PUSKESMAS SANDARAN Pada tanggal : 05 Januari 2013
Jl.Pendidikan No : -, RT 01 Desa Manubar, Kec. Sandaran Kode Pos 75384 Kepala UPT Puskesmas Sandaran
E-Mail : pusk.sandaran@gmail.com

SURAT PERINTAH PERAJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : 440.14/ /SPPD/TU/PKM-SDR/I/2013 dr. Yustinus Budi Rindanto
NIP. 197904152010011022
II. Tiba di : Posyandu Sekar Melati Berangkat dari : Posyandu Sekar Melati
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Sandaran
Pada tanggal : 05 Januari 2013 Ke : UPT Puskesmas Sandaran
Kepala : Pada tanggal : 05 Januari 2013
2. Nama Pegawai Yang diperintah : drg. Aprilia Rosatie Fiana Dewi
Kepala :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. Th. 1968 : -
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
III. Pada tanggal : Ke :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Gigi
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat - laut

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Sandaran

b. Tempat Tujuan : Posyndu Sekar Melati Desa Manubar
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari Pada tanggal : 05 Januari 2013 perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
b. Tanggal berangkat : 05 Januari 2013 Kepala UPT Puskesmas Sandaran perintah dan semata-mata untuk kepentingan
c. Tanggal harus kembali : 05 Januari 2013 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkat-
nya.
8. Pengikut-pengikut
1.
2. dr. Yustinus Budi Rindanto
9. Pembebanan Biaya Anggaran: NIP. 197904152010011022
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur V. Keterangan lain - lain :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain: VI. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan
Setibanya di tempat yang dituju, SPPD ini di ketahui oleh Pejabat yang berwenang Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesyahkan tanggal berangkat/
di tempat tersebut. tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab, berdasarkan Peraturan
Dikeluarkan di : Sandaran Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaan
Pada tanggal : 04 Januari 2013 (angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Keuangan
Kepala UPT Puskesmas Sandaran tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/I/4/1974)

dr. Yustinus Budi Rindanto

NIP. 197904152010011022
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sandaran
DINAS KESEHATAN Ke : Posyandu Sekar Melati
UPT. PUSKESMAS SANDARAN Pada tanggal : 05 Januari 2013
Jl.Pendidikan No : -, RT 01 Desa Manubar, Kec. Sandaran Kode Pos 75384 Kepala UPT Puskesmas Sandaran
E-Mail : pusk.sandaran@gmail.com

SURAT PERINTAH PERAJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : 440.14/ /SPPD/TU/PKM-SDR/I/2013 dr. Yustinus Budi Rindanto
NIP. 197904152010011022
II. Tiba di : Posyandu Sekar Melati Berangkat dari : Posyandu Sekar Melati
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Sandaran
Pada tanggal : 05 Januari 2013 Ke : UPT Puskesmas Sandaran
Kepala : Pada tanggal : 05 Januari 2013
2. Nama Pegawai Yang diperintah : drg. Aprilia Rosatie Fiana Dewi
Kepala :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. Th. 1968 : -
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
III. Pada tanggal : Ke :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Gigi
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat - laut

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Sandaran

b. Tempat Tujuan : Posyndu Sekar Melati Desa Manubar
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari Pada tanggal : 05 Januari 2013 perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
b. Tanggal berangkat : 05 Januari 2013 Kepala UPT Puskesmas Sandaran perintah dan semata-mata untuk kepentingan
c. Tanggal harus kembali : 05 Januari 2013 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkat-
nya.
8. Pengikut-pengikut
1.
2. dr. Yustinus Budi Rindanto
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur V. Keterangan lain - lain :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain: VI. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan
Setibanya di tempat yang dituju, SPPD ini di ketahui oleh Pejabat yang berwenang Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesyahkan tanggal berangkat/
di tempat tersebut. tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab, berdasarkan Peraturan
Dikeluarkan di : Sandaran Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaan
Pada tanggal : 04 Januari 2013 (angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Keuangan
Kepala UPT Puskesmas Sandaran tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/I/4/1974)

dr. Yustinus Budi Rindanto

NIP. 197904152010011022
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sandaran
DINAS KESEHATAN Ke : Posyandu Sekar Melati

UPT. PUSKESMAS SANDARAN Pada tanggal : 05 Januari 2013

Jl.Pendidikan No : -, RT 01 Desa Manubar, Kec. Sandaran Kode Pos 75384 Kepala UPT Puskesmas Sandaran
E-Mail : pusk.sandaran@gmail.com

SURAT PERINTAH PERAJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : 440.14/ /SPPD/TU/PKM-SDR/I/2013 dr. Yustinus Budi Rindanto
NIP. 197904152010011022
II. Tiba di : Posyandu Sekar Melati Berangkat dari : Posyandu Sekar Melati
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Sandaran
Pada tanggal : 05 Januari 2013 Ke : UPT Puskesmas Sandaran
Kepala : Pada tanggal : 05 Januari 2013
2. Nama Pegawai Yang diperintah : drg. Aprilia Rosatie Fiana Dewi
Kepala :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. Th. 1968 : -
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
III. Pada tanggal : Ke :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Gigi
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat - laut

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Sandaran

b. Tempat Tujuan : Posyndu Sekar Melati Desa Manubar
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari Pada tanggal : 05 Januari 2013 perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
b. Tanggal berangkat : 05 Januari 2013 Kepala UPT Puskesmas Sandaran perintah dan semata-mata untuk kepentingan
c. Tanggal harus kembali : 05 Januari 2013 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkat-
nya.
8. Pengikut-pengikut
1.
2. dr. Yustinus Budi Rindanto
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain: VI. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan

Setibanya di tempat yang dituju, SPPD ini di ketahui oleh Pejabat yang berwenang Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesyahkan tanggal berangkat/
Dikeluarkan di : Sandaran Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaan
Pada tanggal : 04 Januari 2013 (angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Keuangan
Kepala UPT Puskesmas Sandaran tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/I/4/1974)

dr. Yustinus Budi Rindanto

 NIP. 197904152010011022

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sandaran

DINAS KESEHATAN Ke : Posyandu Sekar Melati

UPT. PUSKESMAS SANDARAN Pada tanggal : 05 Januari 2013

Jl.Pendidikan No : -, RT 01 Desa Manubar, Kec. Sandaran Kode Pos 75384 Kepala UPT Puskesmas Sandaran
E-Mail : pusk.sandaran@gmail.com

SURAT PERINTAH PERAJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : 440.14/ /SPPD/TU/PKM-SDR/I/2013 dr. Yustinus Budi Rindanto
NIP. 197904152010011022
II. Tiba di : Posyandu Sekar Melati Berangkat dari : Posyandu Sekar Melati
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Sandaran
Pada tanggal : 05 Januari 2013 Ke : UPT Puskesmas Sandaran
Kepala : Pada tanggal : 05 Januari 2013
2. Nama Pegawai Yang diperintah : drg. Aprilia Rosatie Fiana Dewi
Kepala :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. Th. 1968 : -
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
III. Pada tanggal : Ke :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Gigi
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat - laut

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Sandaran

b. Tempat Tujuan : Posyndu Sekar Melati Desa Manubar
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari Pada tanggal : 05 Januari 2013 perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
b. Tanggal berangkat : 05 Januari 2013 Kepala UPT Puskesmas Sandaran perintah dan semata-mata untuk kepentingan
c. Tanggal harus kembali : 05 Januari 2013 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkat-
nya.
8. Pengikut-pengikut
1.
2. dr. Yustinus Budi Rindanto
9. Pembebanan Biaya Anggaran: NIP. 197904152010011022
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur V. Keterangan lain - lain :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain: VI. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan
Setibanya di tempat yang dituju, SPPD ini di ketahui oleh Pejabat yang berwenang Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesyahkan tanggal berangkat/
di tempat tersebut. tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab, berdasarkan Peraturan
Dikeluarkan di : Sandaran Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaan
Pada tanggal : 04 Januari 2013 (angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Keuangan
Kepala UPT Puskesmas Sandaran tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/I/4/1974)

dr. Yustinus Budi Rindanto

NIP. 197904152010011022