Lampiran Surat :

Nomor : /LL9/KM/2020
Tanggal : April 2020

(KOP MASING-MASING PTS)

=========================================================
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………....
Alamat PTS : ………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………

Menyatakan bersedia dan sanggup untuk menjalankan program KIP-Kuliah sesuai

dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku didalam pedoman KIP-Kuliah.

Demikian surat pernyataan kesediaan dan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari
kami menyalahi peraturan yang tidak sesuai dengan pedoman dan ketentuan, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

…………, ………………. 2020

yang membuat pernyataan,
Rektor/Ketua/Direktur

materai 6000 + Cap

…………………………………
(nama jelas)

Catatan
Surat pernyataan kesanggupan menjadi penyelenggara Program KIP-Kuliah tahun 2020 diunggah pada
laman http://bit.ly/SANGGUP-KIPK paling lambat tanggal 30 April 2020.