FORM BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT

Unit Kerja :
Lokasi :
No. Deskripsi
Level 1
1 Tidak menyediakan multivitamin / nutrisi tambahan untuk pegawai
2 Tidak menerapkan 5R dalam bekerja
Level 2
1 Tidak ditemukan promosi kesehatan untuk pencegahan COVID-19 audio dan/atau visual
2 Tidak tersedia klinik kesehatan/ ruang yankesja dan atau kerja sama dengan klinik terdekat
3 Tidak dilakukan disinfektan secara rutin seminggu sekali berupa penyemprotan atau pengelapan
(meja, handle, pintu, railing,tombol lift,dll)
Level 3
1 Jumlah peserta rapat > 50% kapasitas ruangan
Ditemukan karyawan dan tamu tidak mencuci tangan secara berkala dengan sabun / hand
2
sanitizer
Tidak memiliki ruang isolasi mandiri sementara atau Kerja sama dengan klinik yang memiliki
3 fasilitas Pencegahan Covid yang memadai
Level 4
1 Tidak menerapkan pengaturan jarak orang (physical distancing) pada area kerja, fasilitas umum,
dan tempat tinggal/barak kerja
2 Karyawan dan/atau tamu tidak diukur suhu tubuh sebelum masuk tempat kerja
3 Karyawan tidak menggunakan peralatan ibadah pribadi
4 Karyawan menggunakan peralatan makan & minum bersama
Level 5
1 Tidak tersedia fasilitas cuci tangan/hand sanitizer di setiap gedung dan lokasi strategis
2 Ditemukan karyawan dan atau tamu tidak menggunakan masker
3 Karyawan dan tamu bersalaman / kontak fisik satu sama lain
4 Tidak ada Face Shield untuk petugas yang mengukur suhu tubuh
TOTAL
Average Severity Level (Total (V x S)/Total (V)) =
Catatan Khusus :

Hari/Tanggal : ...............................................

Dievaluasi Oleh,
( )
SMENT

Violation Severity
VxS Keterangan

1 -
1 -

2 -
2 -
2 -

3 -
3 -

3 -

4 -
4 -
4 -
4 -

5 -
5 -
5 -
5 -
- -
#DIV/0! 2-3

Mengetahui,
( )