Kualitas Komitment kami

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN UJI LAIK OPERASI PEMBANGKITAN

No No. Urut Pendaftaran Diisi Oleh PT MGN

1 Nama Badan Usaha

2 Alamat Badan Usaha

3 Kabupaten / Kota

4 Propinsi

5 Nomor Telepon ,

6 Alamat Email

7 Alamat Instalasi

 Disambung dgn PLN  Untuk Cadangan

8 Penggunaan Instalasi / Mesin
 Untuk Pemakain Sendiri  Untuk Umum diluar PLN

9 Jumlah x Kapasitas Mesin

10 Jumlah x Kapasitas Trafo *)

11 Jumlah Cell Cubicle

12 Panjang JTM / Transmisi

13 Jadwal Komisioning yang diinginkan

Jadwal Uji Laik Operasi Yang
14
Diinginkan
15 Single Line Diagram Dilampirkan
**)
16 SBUJPK yang masih berlaku Dilampirkan
IUPTL (Ijin Usaha Penyedia Tenaga
17 Listrik) dari Dirjen Dilampirkan
Ketenagalistrikan***)
18 SIUP Dilampirkan
19 Copy kontrak dengan PLN Dilampirkan (Halaman awal & halaman Tanda Tangan)

Keterangan : Pemilik :

Catatan :
*)
Bila dipasang step up / step down trafo
**)
Sertifikat Badan Usaha penunjang yang terdaftar di website Direktorat Jendrral Ketenagalistrikan
***)
Untuk instalasi pembangkit tenaga listrik

FADM-01-15
PT. MASARYO GATRA NASTITI
Technical Inspection of Electricity, Engineering & Procurement
Head Office: Ruko Golden Boulevard Blok W-1 No. 12 Jl. Pahlawan Seribu, BSD City Serpong – Tangerang Selatan – Banten
Telp : 021 – 53163456, 085100162890, 085101162850 Fax: 021 – 53163457 Email : administrasi@mgn.co.id Website: www.mgn.co.id