LAPORAN PENDAHULUAN

dan
ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA TN. SM DENGAN MASALAH
RESIKO PENULARAN COVID-19
DI RT. 04 RW. 01 DUSUN NGARINGAN KECAMATAN GANDUSARI

Oleh:

GIGIH DYAN FIRMANSYAH

NIM P17210173032

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Tn. S dengan Masalah Resiko
Penularan Covid-19 di Dusun Ngaringan Kec. Gandusari oleh:
Nama : Gigih Dyan Firmansyah
NIM : P17210173032
Prodi : D-III Keperawatan Malang
Telah disetujui dan disahkan pada ……………………

Malang, ………………………………….

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik/ Ketua RT,

(___________________________) (___________________________)
 LAPORAN PENDAHULUAN COVID-19

I. KONSEP DASAR COVID-19

A. PENGERTIAN

Virus corona adalah kelompok besar virus yang menyebabkan berbagai jenis
penyakit. Mulai dari batuk pilek hingga penyakit yang lebih parah, seperti  severe
acute respiratory syndrome (SARS ) dan Middle East Respiratory
Syndrome (MERS ), (Kemenkes RI, 2020)

Covid-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus yang paling
baru ditemukan. Virus dan penyakit baru ini tidak diketahui sebelum wabah dimulai di
Wuhan, Cina, pada bulan Desember 2019.

Coronavirus merupakan kelompok virus yang menyerang hewan dan manusia

sehingga menimbulkan flu, baik berat maupun ringan. Sejumlah coronavirus yang
menyerang manusia dan menyebabkan kematian cukup benyak melalui penyakit SARS
(Severe Acute Respiratory Syndrome) pada tahun 2002 dan MERS (Middle East
Respiratory Syndrome) pada tahun 2012.

Covid-19 adalah penyakit infeksi saluran pernapasan yang disebabkan oleh Novel
Coronavirus (2019 – nCoV), yaitu virus corona jenis baru. Serupa dengan SARS dan
MERS, Covid-19 memiliki gejala serupa flu dengan titik serangan utama pada paru-paru.
Covid-19 membuat penderita kesulitan bernapas karena fungsi paru-paru yang menurun
akibat lendir pada paru dan berujung kematian.

B. ETIOLOGI
Covid-19 merupakan infeksi saluran pernapasan yang disebabkan oleh
coronavirus jenis baru yang menular antar manusia. Penularan Covid-19 terjadi melalui
droplet atau cairan tubuh dari orang yang terinfeksi ketika sedang batuk atau bersin.
Tetesan cairan tubuh yang mengandung coronavirus ini kemudian menempel pada
permukaan benda disekitar orang yang terinfeksi. Orang lain tanpa sepengetahuannya
dapat menyentuh benda dengan droplet tadi kemudian menyentuh daerah dengan mukosa
seperti mata, hidung, atau mulut kemudian menjadi tertular dan terinveksi coronavirus.
Orang lain juga kemungkinan tertular bila bernapas dengan menghirup udara bersin dari
orang yang terinfeksi, droplet yang keluar dari mulut pasien terinfeksi akan terpental
 sejauh maksimal 1 meter, bila seseorang langsung menghirupnya maka ia akan terinfeksi
coronavirus.
COVID-19 dapat menyebar lewat:
1. Terjadi kontak dekat dengan orang yang sudah terinfeksi, tidak sengaja
menghirup percikan ludah dari batuk, bersin atau yang membuang ludah
sembarangan.
2. Terjadi kontak dengan partikel virus yang terdapat di udara ketika penderita
COVID-19 batuk atau bersin
3. Menyentuh benda-benda yang telah terkontaminasi oleh 2019-nCoV
(contohnya, menyentuh gagang pintu yang di tempat umum serta pegangan di
bus maupun kereta, tombol lift), lalu menyentuh area wajah seperti mata,
hidung, atau mulut.
4. Berjabat tangan dengan penderita.
C. PATOFISIOLOGI
COVID-19 disebabkan oleh SARS-CoV-2, sebuah betacoronavirus. Ini terdiri
dari struktur asam ribonukleat (RNA) beruntai tunggal yang termasuk dalam subfamily
coronaviridae. Analisis urutan SARS-CoV-2 telah menunjukkan struktur yang khas
dengan coronavirus lain, dan genomnya telah disamakan dengan strain coronavirus yang
sebelumnya diidentifikasi yang menyebabkan wabah SARS (SARS-CoV) memiliki
komposisi yang terdefinisi dengan baik yang terdiri dari 14 residu pengikat yang secara
langsung berinteraksi dengan 2 enzim pengubah angiotensin manusia. Dari asam amino
ini, 8 telah dilestarikan dalam SARS-CoV-2. Pada manusia, coronavirus dianggap
menyebabkan infeksi pernapasan ringan sampai identifikasi SARS-CoV dan MERS
coronavirus (MERS-CoV). Meskipun mekanisme patofisiologis yang tepat yang
mendasari munculnya SARS-CoV-2 tidak diketahui (karena uji laboratorium yang
tertunda), kesamaan genom dengan SARS-CoV dapat membantu menjelaskan respon
inflamasi yang dihasilkan yang dapat menyebabkan timbulnya pneumonia berat. Sampai
percobaan laboratorium ini dimulai, mekanisme yang tepat dari SARS-CoV-2 tetap
hipotesis.

D. MANIFESTASI KLINIS
 Gejala infeksi virus corona bervariasi, dari flu ringan hingga radang paru-paru
atau pneumonia. Keluhan dapat membaik dengan mudah pada sebagian pasien. Namun
sebagian pasien lainnya bisa mengalami pemburukan gejala dengan cepat.
Gejala-gejala tersebut meliputi:
1. Demam
2. Keluhan mirip gejala flu, misalnya batuk, sakit tenggorokan, dan kelelahan
3. Sesak napas
Keluhan dapat muncul pada 2 hingga 14 hari setelah terjadi paparan virus. Infeksi
coronavirus bisa mengancam nyawa apabila sudah menyebabkan pneumonia,
gagal napas, atau syok sepsis.
Kematian lebih rentan terjadi pada penderita lanjut usia (lansia) dan orang yang
memiliki sistem kekebalan tubuh lemah.
Gejala yang paling sering muncul dari penderita Covid-19 adalah demam,
kelelahan dan batuk kering. Beberapa penderita mungkin mengeluhkan nyeri, pilek, sakit
teggorokan atau diare, namun itu hanya sebagian kecil saja. Beberapa diantaranya bahkan
tidak merasakan gejala apapun pada awal proses penyakit.
Gejala yang dirasakan penderita Covid-19 biasanya hanya gejala flu ringan dan
akan memberat seiring dengan proses penyakit. Ketika memberat, gejala yang muncul
akan menyerupai pneumonia dan penderita akan mengalami sesak napas, napas pendek
dan cepat. Penderita dengan riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung hipertensi dan
diabetes serta orang-orang usia lanjut memiliki resiko tinggi untuk memperparah penyakit
Covid-19 ini.

E. CARA PENCEGAHAN COVID-19

Sampai sekarang, vaksin COVID-19 belum ditemukan. Karena itu, cara terbaik
untuk mencegah penyakit ini adalah menghindari paparan virus.
Beberapa upaya pencegahan penularan virus corona yang dapat Anda lakukan
meliputi:

1. Lebih sering mencuci tangan

Gunakan air bersih yang mengalir dan sabun. Cucilah tangan Anda
secara menyeluruh, setidaknya 20-30 detik.Apabila terpaksa karena air dan
sabun tidak tersedia, Anda bisa menggunakan  hand sanitizer  berbahan dasar
alkohol.
2. Jangan sering menyentuh area mata, hidung, dan mulut
Bagian-bagian wajah tersebut memiliki membran mukosa yang bisa
menjadi jalan masuk virus ketika Anda tidak sengaja menyentuhnya dengan
tangan yang sudah terkontaminasi.
3. Hindari kontak dekat dengan pasien yang terinfeksi
Apabila ada orang di sekitar Anda yang mengidap infeksi virus corona,
cegah kontak langsung yang terlalu sering dengan penderita. Sebisa mungkin,  
4. Jangan bepergian ke negara yang memiliki kasus wabah
Tunda rencana bepergian Anda ke China maupun daerah-daerah yang
diketahui menjadi lokasi wabah COVID-19.
5. Gunakan masker
Untuk mencegah penularan dari udara dan menghindari terhirupnya
percikan ludah dari penderita, pakailah masker. Terutama jenis N95.
6. Hindari kontak dengan hewan liar
Karena virus corona termasuk zoonosis atau dapat ditularkan melalui
hewan liar (seperti kelelawar serta ular), hindari kontak dengan binatang liar
semaksimal mungkin. Jangan lupa untuk segera mencuci tangan dengan sabun
dan air bersih yang mengalir setelah menyentuh hewan.
7. Masak makanan hingga benar-benar matang
Virus corona akan mati pada suhu di atas 56ºC, jadi selalu masak
makanan Anda hingga matang sempurna. pastikan pula Anda mencuci bahan-
bahan makanan dengan air bersih sebelum diolah.Bagi Anda yang telah diduga
tertular virus corona, Anda disarankan untuk:
8. Mengisolasikan diri
Segera setelah mendapatkan pengobatan, Anda sebaiknya melakukan
isolasi diri di ruangan tersendiri di rumah. Langkah ini bertujuan mencegah
penularan dan membantu dalam memulihkan kondisi Anda.
9. Menggunakan alat makan dan minum sendiri
Jangan saling meminjamkan alat makan dan minum agar tidak ada
penularan.
10. Menggunakan masker
Langkah ini dilakukan untuk mencegah penularan ke orang di sekitar
Anda.
11. Memperhatikan kebersihan ketika bersin, batuk, dan membuang ludah
 Gunakan tisu saat batuk dan bersin, lalu langsung tisu ke tempat sampah
di luar rumah. Ingat, jangan menumput tisu dalam kamar.Anda juga tidak
dianjurkan untuk membuang ludah sembarangan. Buanglah ludah Anda di
kloset, kemudian bilas dengan air.Sebagai alternatif, Anda bisa membuang
ludah di tisu. Lalu segera buang tisu tersebut ke tempat sampah.

F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Suportif Dini dan Pemantauan
a. Memberikan terapi suplementasi oksigen segera pada pasien ISPA berat dan
distress pernapasan, hipoksemia, atau syok
b. Menggunakan manjemen cairan konservatif pada pasien dengan ISPA berat tanpa
syok
c. Pemberian antibiotik empirik berdasarkan kemungkinan etiologi. Pada kasus
sepsis (termasuk dalam pengawasan COVID-19) berikan antibiotik empirik yang
tepat secepatnya dalam waktu 1 jam
d. Tidak memberikan kortikostreroid sistemik secara rutin untuk pengobatan
pneumonia karena virus atau ARDS diluar uji klinis kecuali terdapat alasan lain
e. Melakukan pemantauan ketat pasien dengan gejala klinis yang mengalami
perburukan seperti gagal napas, sepsis dan melakukan intervensi perawatan
suportif secepat mungkin
f. Memahami pasien yang memiliki komorbid untuk menyesuaikan pengobatan dan
penilaian prognosisnya
g. Tatalaksana pada pasien hamil, dilakukan terapi suportif dan penyesuaian dengan
fisiologi kehamilan
2. Pengumpulan Spesimen untuk Diagnosis Laboratorium
3. Manajemen Gagal Napas Hipoksemi dan ARDS
a. Mengenali gagal napas hipoksemi ketika pasien dengan distress pernapasan
mengalami kegagalan terapi oksigen standar
b. Oksigen nasal aliran tinggi (High-Flow Nasal Oxygen/HF NO) atau ventilasi non
invasive (NIV) hanya pada pasien gagal napas hipoksemi tertentu, dan pasien
tersebut harus dipantau ketat untuk menilai terjadi perburukan klinis
c. Instubasi endotrakeal harus dilakukan oleh petugas terlatih dan berpengalaman
dengan memperhatikan kewaspadaan transmisi airbone
 d. Ventilasi mekanik menggunakan volume tidal yang rendah (4-8 ml/kg prediksi
berat bdan, Predicted Body Weight/PBW) dan tekanan inspirasi rendah (tekanan
plateau <30 cmH2O)
e. Pada pasien ADRS berat, lakukan ventilasi dengan prone position > 12 jam per
hari
f. Manajemen cairan konservatif untuk pasien ADRS tanpa hipoperfusi jaringan
g. Pada pasien dengan ADRS sedang atau berat disarankan menggunakan PEEP
lebih tinggi dibandingkan PEEP rendah
h. Pada pasien ADRS sedang-berat tidak dianjurkan secara rutin menggunakan obat
pelumpuh otot
4. Manajemen Syok Septik
a. Kenali tanda syok septik
b. Resuritasi syok septik pada dewasa : berikan cairan kristaloid isotonik 30 ml/kg.
Resusitasi syok septik pada anak-anak : pada awal berikan bolus cepat 20 ml/kg
kemudian tingkatkan hingga 40-60 ml/kg dalam 1 jam pertama
5. Pencegahan Komplikasi
a. Megurangi lamanya hari penggunaan ventilasi mekanik invasive
b. Mengurangi terjadinya ventilator-associated pneumonia
c. Mengurangi terjadinya tromboemboli vena
d. Menguragi terjadinya infeksi terkait catheter-related bloodstream
e. Mengurangi terjadinya ulkus karena tekanan
f. Mengurangi terjadinya stres ulcer dan pendarahan saluran pencernaan
g. Mengurangi terjadinya kelemahan akibat perawatan di ICU

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pengambilan spesimen : usap nasopharing atau orofaring, sputum, bronchoalveolar
lavage tracheal aspirate, nasopharyngeal aspirate atau nasal wash, jaringan biopsi atau
autopsi termasuk dari paru paru, serum (2 sampel yaitu akut dan konvalesen) untuk
serologi
2. Rontgen : hasil menunjukkan infiltrate pneumonia luas di kedua paru

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
 Pneumonia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah peradangan pada parenkim

paru yang disebabkan oleh Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-

2). Sindrom gejala klinis yang muncul beragam, dari mulai tidak berkomplikasi (ringan)

sampai syok septik (berat). Pada anamnesis gejala yang dapat ditemukan yaitu, tiga gejala

utama: demam, batuk kering (sebagian kecil berdahak) dan sulit bernapas atau sesak. Tapi

perlu dicatat bahwa demam dapat tidak didapatkan pada beberapa keadaan, terutama pada

usia geriatri atau pada mereka dengan imunokompromis.

Gejala tambahan lainnya yaitu nyeri kepala, nyeri otot, lemas, diare dan batuk darah.

Pada beberapa kondisi dapat terjadi tanda dan gejala infeksi saluran napas akut berat

(Severe Acute Respiratory Infection-SARI). Definisi SARI yaitu infeksi saluran napas

akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk dengan onset dalam 10 hari terakhir

serta perlu perawatan di rumah sakit. Tidak adanya demam tidak mengeksklusikan infeksi

virus.

Dokter akan mengajukan sejumlah pertanyaan berikut:

1. Apa saja gejala yang Anda rasakan?
2. Apakah Anda memiliki faktor risiko terkait COVID-19, misalnya riwayat
bepergian ke negara lain?
3. Apakah ada anggota keluarga atau orang di sekitar Anda dengan gejala yang
sama?
4. Apakah Anda sudah mencari pertolongan medis sebelumnya? Jika iya, apa
saja pengobatan yang telah Anda coba?
5. Setelah itu, dokter akan melakukan pemeriksaan fisik dan menganjurkan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis COVID-19. Dengan
ini, pengobatan bisa diberikan secara tepat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan covid-19 yang muncul adalah sebagai berikut:

a. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
b. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 c. Perilaku kesehatan cenderung beresiko berhubungan dengan kurang terpapar
informasi
C. RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Defisit 1. Perilaku sesuai anjuran Edukasi kesehatan
pengetahua meningkat Observasi
n 2. Verbalisasi minat dalam 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
belajar meningkat menerima informasi
3. Kemampuan 2. identifikasi faktor-faktor yang dapat
menjelaskan meningkatkan dan menurunkan
pengetahuan tentang motivasi perilaku hidup bersih dan
suat topik meningkat sehat
4. Perilaku sesuai dengan Terapeutik
pengetahuan meningkat 1. sediakan materi dan media
5. Pertanyaan tentang pendidikan kesehatan
masalah yang dihadapi 2. jadwalkan pendidikan kesehatan
menurun sesuai kesepakatan
6. Persepsi yang keliru 3. berikan kesempatan untuk bertanya
terhadap masalah Edukasi
menurun 1. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

Bimbingan sistem kesehatan

Observasi
1. Identifikasi masalah kesehatan
individu, keluarga, dan
masyarakat
2. Identifikasi inisiatif individu,
keluarga, dan masyarakat
Terapeutik
1. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
kesehatan
2. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
kesehatan mandiri
3. Libatkan kolega/teman untuk
membimbing pemenuhan
kebutuhan kesehatan
4. Siapkan pasien untuk mampu
berkolaborasi dan bekerjasama
dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan
Edukasi
1. Bimbing untuk bertanggung jawab
mengidentifikasi dan
 mengembangkan kemampuan
memecahkan masalah kesehatan
secara mandiri

2. Ansietas 1. Verbalisasi khawatir Terapi Relaksasi

akibat kondisi yang
dihadapi menurun Observasi
2. Perilaku gelisah
menurun 1 Identifikasi penurunan tingkat
3. Perilaku tegang energy, ketidakmampuan
menurun berkonsentrasi, atau gejala lain yang
menganggu kemampuan kognitif
2 Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
3 Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
4 Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
5 Monitor respons terhadap terapi
relaksasi

Terapeutik

1. Ciptakan lingkungan tenang dan

tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi

1 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,

dan jenis, relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2 Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
3 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 4 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
5 Anjurkan sering mengulang atau
melatih teknik yang dipilih
6 Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi
terbimbing )

Perilaku 1. Penerimaan terhadap Promosi perilaku upaya kesehatan

cenderung status perubahan
beresiko kesehatan meningkat Observasi
2. Kemampuan melakukan 1. Identifikasi upaya kesehatan yang dapat
tindakan pencegahan ditingkatkan
masalah kesehatan
meningkat Terapeutik
3. Kemampuan peningkatan 1. Berikan lingkungan yang mendukung
kesehatan meningkat kesehatan
4. Pencapaian pengendalian 2. orientasi pelayanan kesehatan yang
kesehatan meningkat dapat dimanfaatkan
Edukasi
1. anjurkan mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
2. anjurkan makan sayur dan buah setiap
hari
3. anjurkan melakukan aktivitas fisik
setiap hari
Kesiapan Manajemen kesehatan Manajemen perilaku
peningkatan 1. Melakukan tindakan
manajemen untuk mengurangi Observasi
kesehatan resiko meningkat 1. Identifikasi harapan untuk
2. Menerapkan program mengendalikan perilaku
perawatan meningkat
3. Aktivitas hidup Terapeutik
sehari-hari efektif 1. Diskusikan tanggung jawab terhadap
memenuhi tujuan perilaku
kesehatan meningkat 2. Jadwalkan kegiatan terstruktur
3. Ciptakan dan pertahankan lingkungan
Manajemen kesehatan dan kegiatan perawatan konsisten
keluarga setiap dinas
1. Kemampuan 4. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
menjelaskan masalah kemampuan
kesehatan yang 5. Batasi jumlah pengunjung
dialami meningkat 6. Bicara dengan nada rendah dan
2. Aktivasi keluarga tenang
mengatasi masalah 7. Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
kesehatan tepat sumber agitasi
meningkat 8. Cegah perilaku pasif dan agresif
9. Beri penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan perilaku
10. Lakukan pengekangan fisik sesuai
indikasi
11. Hindari bersikap menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
12. Hindari sikap mengancam dan
berdebat
13. Hindari berdebat atau mengancam
batas perilaku yang telah ditetapkan
Edukasi
1. Informasikan keluarga bahwa keluarga
sebagai dasar pembentukan kognitif
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT
1. BIODATA
Unit/ UPT : Rumah sendiri Nama Wisma :Rumah sendiri
Nama Klien : Ny S M No Reg. :-------------------------------------------
Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Gandusari kabupaten Blitar
Tanggal waktu datang _________________ Lama tinggal di Panti :_______________

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :Tn s

Alamat : Gandusari Telp.:08xxxxxxxxxx
2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit yang lalu : Hipertensi, Jantung bengkak
___________________________________________________________________________________
Merokok: √ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari. Minum Kopi : √ Tidak _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : ____ Ya √ Tidak. Suka makan manis : ____Ya √ Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering √ Kadang _____tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering ______Kadang √ Tidak pernah
Alkohol : √ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : tidak ada
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √ Tidak __ Ya Macam : tidak ada
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak _____ Ya Macam : tidak ada Reaksi :tidak ada
Harapan tinggal di panti : Tinggal dirumah sendiri

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :
Klien tidak mengetahui penyakitnya _________________________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Klien tau cara pencegahannya
______________________________________________________________________

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Klien tau tentang keamanan dan keselamatan
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
 No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda ) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 7
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 8
Jumlah : 85
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU :√ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan Tidak ada
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi _________________________
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak √ Ya Macam : berlemak, makanan asin
Program diit saat ini :√ Tidak _____ Ya, macam : Tidak ada
Jumlah porsi setiap kali makan:1 piring Frekwensi dalam1 hari:3x
Nafsu makan:√ Normal __ Bertambah __ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 56 Kg Tinggi Badan : 156 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
__ tidak naik/turun 50 Kg 6 naik. 56 Kg
Kesukaran menelan: √ Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan
Gigi palsu: ___Tidak √ Ya √ bagian atas √ bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak √ Ya √ Bagian atas ___Bagian bawah √ Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih _______________________________________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering
___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : √ Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari 6 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 16 April 2020
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia
___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kuning kecoklatan
Colostomy : √ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 6 kali/hari Jumlah 450 cc/hari √ Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin:kuning keputihan Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 6 jam/malam hari 2 jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya √ tidak Masalah tidur
___Tidak ada √ Ya √ terbangun malam hari √ Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk ___
Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan
__________________________________________________________________________________
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: √ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : ____ada masalah emosional √ tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara: √ Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: √ Indonesia Lain-lain : _______________
__________________________________________________________________
Kemampuan memahami: √ Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
√ Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang
______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: ___Ringan √ Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : _ Tidak √ Ya takut akan terinfeksi virus covid 19_________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : √ Tidak ada depresi
_____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran: √ DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN √ Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya √ Tidak
Nyeri: √ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat
8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : klien tinggal dirumah sendiri
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √ Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : √ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak _______ Ya
Adakah masalah keuangan : ____Tidak √ Ya
9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRES
Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : √ Konstruktif /efektif
____Tdk efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) 30 tahun lalu Masalah Menstruasi/Hormonal:
√ Tidak ___Ya ________________________ Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Ibu rumah tangga
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah ___Ada masalah, sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung: √ Pasangan(Istri/Suami) √ Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : √ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik ____ Disfungsi berat
√ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: islam Pantangan agama: √ Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √ Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : klien pasrah terhadap apa yang dideritanya saat ini
Distres Spiritual : √ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________
13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN
A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : √ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : √ CM ___Somnolen ____Apatis
____Coma Suhu 36.5 Nadi : 72x/menit Tekanan darah : 160/70 mmhg
Nadi: √ kuat ____Lemah ____Tidak teratur RR : 16x
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN √ Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: √ Tidak ___Ya Sputum : √ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √ DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas ___DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : √ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak ___Ya Edema tungkai : √ Tidak ____Ya Sebutkan
___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): √ kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): √ kuat ___lemah ____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: √ DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: √ DBN ___Hangat ___dingin Turgor √ DBN ___Buruk
Edema: √ tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: √ Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : √ Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: √ DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: √ DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: √ Ada ___Tidak ada Ascites √ tidak ___Ya
Nyeri tekan : √ Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : √ Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : √ Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: √ Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: √ Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: √ Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan: 1) skore 25 , kesimpulan √ baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore 25 , kesimpulan : ______ baik √ cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: √ Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak √ Ya Sebutkan tangan _______
Anastesia : √ Tidak _____Ya Sebutkan _________________________
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Acid Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Amplodipin 10mg oral

NAMA PERAWAT: Gigih Dyan Firmansyah TANDA TANGAN : _________________

JABATAN : Mahasiswa TANGGAL : 16 April 2020
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang 2
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang 2
keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan 2
sendiri
Total score 2

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing,
2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan :klien tidak ada gangguan emosional
(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH 2 salah
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi intelektual klien utuh

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari :kamis
5 Musim : panas Bulan : April
Tanggal : 16
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Dirumah sendiri
5 Propinsi: Jawa timur Wisma : Dirumah sendiri
Kabupaten/kota : Kabupaten Blitar
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia
3 ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi
2 Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
5 poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). Kertas
2). Pulpen
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
9 5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 29

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (0) (1) (2) (3)
1. Apakah Anda merasa jantung berdebar
kencang dan kuat?
√
2. Apakah nafas Anda pendek? √
3. Apakah Anda mengalami gangguan
√
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak
√
nyata atau diluar diri Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan
√
kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? √
7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan? √
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur
/tidak nyenyak?
√
10. Apakah Anda mudah tersinggung? √
11. Apakah Anda mudah marah? √
12. Apakah Anda mengalami kesulitan
berkonsentrasi?
√
13. Apakah Anda mudah terkejut? √
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam
√
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi
√
dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? √
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? √
18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir? √
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan
kecemasan Anda?
√
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? √
21. Apakah Anda merasa lelah? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang? √
23. Apakah Anda mengalami sakit punggung,
√
sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak
√
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang
√
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan
sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 1
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION
2
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
1
dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek AFFECTION
1
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu RESOLVE
1
bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi: 6
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan
No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor
1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat 1
bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa
mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) 0
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 1
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm 0
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm 0
1
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki:
 a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 0
 Melewati kaki kiri 1
b. Kaki kiri
0
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
1
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 25

28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
Pola Persepsi kesehatan
S: - klien mengatakan takut akan tertular virus corona
melihat dari kondisinya saat ini sudah lansia
Defisit pengetahuan (D.0111)
 - Klien bertanya perihal virus corona
O: - usia klien masuk kategori lansia
- Klien jarang untuk mencuci tangan
- Klien tidak memakai masker saat mengkaji
bertamu
Pola Tidur- Istirahat
S: - Klien mengatakan selalu bangun malam hari
- Klien mengeluh tidak nyenyak tidur
- Klien mengeluh tidak puas tidur

Gangguan Pola Tidur (D.0055)

O: - klien terlihat lesu
-TTV

TD : 160/70mmhg Suhu : 36.5°C

Nadi : 72x/menit RR : 16x/menit
Pola
S:

O:
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah:

Lansia

Perubahan status
kesehatan

Kurangnya
informasi

Persepsi yang keliru

terhadap masalah
Cemas Meningkatkan
beban fikiran

Defisit
pengetahuan
Ansietas Kurang kontrol
tidur

Gangguan pola
tidur
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny S M
Ruang :-

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
22/4 23/4 24/4
2020 2020 2020

Defisit pengetahuan (D.0111)

K M T

Gangguan Pola Tidur (D.0055) *T M T

Kode Status A = Aktif T = Teratasi D = Disingkirkan *T = Tidak Berubah

Kode Evaluasi S = Stabil M = Membaik *B = Memburuk K = Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :

Diagnosa Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Intervensi

Keperawatan/Masal
ah Kolaboratif
Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Perilaku Edukasi kesehatan
keperawanan diharapkan sesuai dengan Observasi
pengetahuan pengetahuan 3. Identifikasi kesiapan
Tingkat pengetahuan
(D.0111) meningkat (L.12111) meningkat (5) dan kemampuan
Tingkat kepatuhan 2. Pertanyaan menerima informasi
tentang 4. identifikasi faktor-
meningkat (L.12110)
masalah yang faktor yang dapat
dihadapi meningkatkan dan
menurun (5) menurunkan
3.Persepsi yang motivasi perilaku
keliru terhadap hidup bersih dan
masalah sehat
menurun (5) Terapeutik
4. sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
5. jadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
6. berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
4. Menjelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
5. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
6. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat

Bimbingan sistem kesehatan

Observasi
3. Identifikasi masalah
kesehatan individu,
keluarga, dan
masyarakat
4. Identifikasi inisiatif
individu, keluarga,
 dan masyarakat
Terapeutik
5. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan kesehatan
6. Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan kesehatan
mandiri
7. Libatkan
kolega/teman untuk
membimbing
pemenuhan
kebutuhan kesehatan
8. Siapkan pasien untuk
mampu berkolaborasi
dan bekerjasama
dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan
Edukasi
2. Bimbing untuk
bertanggung jawab
mengidentifikasi dan
mengembangkan
kemampuan
memecahkan
masalah kesehatan
secara mandiri
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :

Diagnosa Tujuan umum dan khusus Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan/Masal
ah Kolaboratif
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan 1. Keluhan sulit Dukungan Tidur
Tidur (D.0055) keperawanan diharapkan tidur menurun Observasi
keadekuatan kualitas dan (5) 1. Identifikasi pola aktivitas
kuantitas tidur meningkat 2. Keluhan tidak dan tidur
(L.05045) puas tidur 2. Identifikasi faktor
menurun (5) pengganggu tidur (fisik /
Status kenyamanan
3. Keluhan psikologis)
Meningkat (L. 08064) sering terjaga 3. Identifikasi makanan dan
menurun (5) minuman yang
mengganggu tidur
4. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan
2. Batasi waktu tidur siang
3. Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur
rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
6. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
tidak mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
 nonfarmakologi lainnya

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Nama Klien :
Nama/Tanda Tangan
Tanggal, /Jam/ CATATAN Perawat
Diagnosa
Keperawatan
22 April 2020/ 12.23/ S : klien mengatakan ingin dijelaskan kembali
Defisit pengetahuan O : - klien sudah memakai masker
-Klien masih bertanya perihal covid 19 dan
pencegahannya gigih
-Klien menerapkan pola 6 langkah mencuci
tangan
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I : Edukasi
1. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat
E : klien mengatakan sudah paham tentang pencegahan
nya

23 April 2020/ 10.43/ S : klien mengatakan sudah mencuci tangan

Defisit pengetahuan - Klien meminta dijelaskan kembali mengenai
covid 19
O : - klien sudah memakai masker
-Klien masih bertanya perihal covid 19
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I : Terapeutik
1. sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. berikan kesempatan untuk bertanya
E : klien mengatakan sudah paham tentang pencegahan
nya

24 April 2020/ 13.32/ S : klien mengatakan sudah mulai menerapkan pola

Defisit pengetahuan hidup bersih sehat tetapi sering terlupa karena
belum terbiasa
O : - klien sudah memakai masker
-Klien mulai menjaga jarak dengan perawat
-Klien mencuci tangan sebelum dan sesudah
bertemu dengan perawat
A : masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
I:-
E:-
 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
Nama Klien :
Tanggal, /Jam/ Nama/Tanda Tangan
Diagnosa CATATAN Perawat
Keperawatan
23 April 2020/ 12.23/ S : Klien mengatakan masih terjaga malam hari
gangguan pola tidur O : klien terlihat lesu
-TTV
TD : 160/70mmhg Suhu : 36.5°C
Nadi : 72x/menit RR : 16x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I : Edukasi
1. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
2. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
tidak mengganggu tidur
3. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
4. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
5. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
E : klien mengatakan sudah paham tentang edukasi dari
perawat

24 April 2020/ 10.43/ S : Klien mengatakan bisa tidur lebih nyaman

gangguan pola tidur
semalam
O : klien tidak terlihat lesu
-TTV
TD : 140/80mmhg Suhu : 36.5°C
Nadi : 78x/menit RR : 16x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I : Edukasi
1. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
2. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
tidak mengganggu tidur
3. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
4. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
E : klien mengatakan akan membiasakan ajuran
R : masalah teratasi