Nama : Ni Putu Diah Ratnasari

Nim : 17c10165

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

FORMAT PENILAIAN

I. Mata Ajaran : Maternitas

II. Kompetensi : Anamnesa Ibu Post Partum
III. Pengertian : Melakukan Tanya jawab dan pemeriksaan fisik pada ibu untuk
mengumpulkan data keperawatan pada ibu post partum
IV. Tujuan : Terkumpulnya data keperawatan pada ibu post partum
V. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
A Tahap Persiapan (30%)
1. Persiapan Pasien
a. Memperkenalkan diri 
b. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan 
ruangan kalau perlu
c. Mejelaskan tujuan 
d. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan 
dilakukan
e. Pasien dipersilahkan untuk duduk/tidur sesuai 
dengan kondisi pasien
f. Memasang selimut kalau perlu 
2. Persiapan Lingkungan 
Menutup pintu/jendela/memasang sampiran 
3. Persiapan Alat :
a. Status pasien/buku catatan 
b. Alat tulis 
c. Alat pemeriksaan fisik ibu nifas 
1. Timbangan
2. Alat Px Vital sign
3. Alat untuk Px Vulva (Vulva Hygiene)
B Tahap Pelaksanaan (60%)
1. Pengetahuan (20%)
a. Pengetahuan prosedur 
b. Ketepatan data 
c. Rasional tindakan 
2. Sikap (20%)
a. Disiplin 
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
b. Motivasi 
c. Kerjasama 
d. Tanggung Jawab 
e. Komunikasi 
f. Kejujuran 
g. Penampilan fisik 
h. Kreatifitas 
3. Ketrampilan (60%)
a. Umum Biodata Ibu
1) Menanyakan biodata ibu dan suami  Nama :
(nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, Ny.M
kebangsaan, tingkat pendidikan) Umur : 27th
Alamat : Jl
sirsak
Pekerjaan :
Ibu Rumah
Tangga
Agama :
2) Catat dengan tepat dan sopan  Hindu
Kebangsaan :
Indonesia
Tingkat
pendidikan :
S1
Biodata
suami :
Nama : Tn.A
Umur : 29th
Alamat : Jl
Sirsak
Pekerjaan :
Wiraswasta
Agama :
Hindu
Kebangsaan :
Indonesia
Tingkat
pendidikan :
S1

b. Keluarga a. Klien
a. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit  mengatakan
yang sedang/pernah diderita, penyakit tidak ada
menular, penyakit Keturunan, kembar, anggota
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
dari pihak suami/istri) keluarganya
yang
mempunyai
penyakit
menular
seperti
HIV/AIDS,
atau penyakit
keturunan
seperti
diabetes
miletus,
hipertensi
dan asma
serta pada
anggota
keluarganya
juga tidak
b. Sosial ekonomi keluarga  ada kembar.
b. Social
ekonomi
keluarga
tercukupi
c.Medis a. Klien
a. Penyakit yang pernah atau sedang  mengatakan
menderita pernah
2) Operasi yang pernah dialami  menderita
c. Keluhan yang dirasakan saat ini penyakit
Maag
b. Klien
mengatakan
tidak pernah
operasi
c. Klien
mengeluh
nyeri
4. Kebidanan a. Menarch
a. Menarche : pada umur berapa  pada umur
Haid : (teratur/tidak, lama haid, banyaknya, 12 th, haid
baunya, dismenore/tidak) teratur ,lama
Hari pertama haid teakhir haid 5 hari,
tidak ada
disminore
selama haid
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
Hpht : 12
September
2019

b. Hari perkawinan (berapa kali kawin, umur  b. Hari

waktu setiap perkawinan, lamanya setiap perkawinan 1
perkawinan) kali kawin,
umur saat
perkawinan
28tahun,
lamanya
perkawinan 1
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan tahun
laktasi yang lalu (ditolong dan siapa,  c. Tidak ada
beranak, hidup/mati, umurnya) riwayat
kehamilan
karena
kehamilan
pertama
d. Keluhan sekarang  d. Keluhan
sekarang
nyeri
e. Fx Fisik  e. Fx Fisik :
Kepala : Rambut rontok Kepala :
tidak ada
rambut
rontok,
rambut
berwarna
hitam, dan
tidak adanya
nyeri tekan
Wajah : Cloasma gravidarum  Wajah : tidak
terdapat
cloasma
gravidarum,
tidak ada
nyeri tekan
Leher : Hiperpigmentasi leher  Leher : tidak
adanya
hiperpigment
asi pada
leher, dan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
tidak adanya
nyeri tekan
Dada : Payudara dan laktasi  dada :
Payudara
terlihat
sedikit
bengkak dan
ada
pengeluaran
ASI
Perut : Striae, linea, TFU, luka bekas  Perut :
operasi, kontraksi uterus terdapat
striae, tidak
terdapat
bekas luka
operasi
dikarenakan
ibu
melahirkan
secara
normal,
tinggi fundus
uterus
dengan hasil
2 jari di
bawah pusat
dan kontraksi
uterus teraba
keras.
Genetalia : Lochea dan perdarahan  Genetalia :
mengalami
lochea rubra
dan tidak
terlihat
adanya
pendarahan
Ektremitas : odema  Ekstremitas :
tidak terdapat
odema pada
ekstremitas
atas maupun
bawah
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
f. Catat semua hasil secara lengkap dan jelas 

g. Tutup wawancara/Tanya jawab 

C Tahap Akhir (10%)

1. Evaluasi perasaan pasien ( merasa aman dan 
nyaman).
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya. 
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi. 
Total Nilai
Denpasar, 15 Juli 2020

( Ni Putu Diah Ratnasari )

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 DOKUMENTASI

Keterangan :
Pemeriksaan TFU dengan
hasil 2 jari di bawah pusat
dan kontraksi uterus teraba
keras