PANDUAN RUJUKAN MATERNAL NEONATAL

KABUPATEN BANTUL

Disusun oleh:
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
Tahun 2019

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul i

 KATA PENGANTAR

Panduan rujukan maternal neonatal Kabupaten Bantul ini merupakan dokumen

penyederhanan dari Manual Rujukan Kehamilan, Persalinan dan Bayi Baru Lahir yang

disusun bersama dengan Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta. Tujuan

manual ini adalah untuk menjalankan sistem rujukan pelayanan ibu dan bayi dengan

lebih baik.

Panduan ini tersusun dari kasus yang dapat dialami oleh ibu dan bayi dalam

proses kehamilan dan persalinan. Komposisi anggota kelompok kerja menunjukkan

bahwa penanggung-jawab sistem rujukan secara keseluruhan adalah Kepala Dinas

Kesehatan. Akan tetapi penanggung-jawab proses pelayanan klinik dan mutunya adalah

para Spesialis.

Panduan Rujukan ini membutuhkan minimal 1 RS PONEK 24 jam di setiap

Kabupaten/Kota. Dalam rangka rujukan regional, beberapa Kabupaten/Kota dapat

melakukan koordinasi penyusunan manual dengan fasilitasi Dinas Kesehatan Provinsi

Semoga panduan rujukan Maternal Neonatal Kabupaten Bantul ini dapat

dipergunakan dan dikembangkan oleh jaringan KIA di Kabupaten Bantul

Bantul, September 2019

Penyusun

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul ii

 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL............................................................................... i
KATA PENGANTAR............................................................................ ii
DAFTAR ISI......................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................... iv
DAFTAR TABEL.................................................................................. v
DAFTAR GAMBAR.............................................................................. vi
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................... vii

BAB I. PENDAHULUAN................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................... 1
B. Tujuan Panduan Rujukan Maternal Neonatal....................... 2

BAB II. KONSEP DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN.......................... 3

A. Pengertian...................................................................... 3
B. Prinsip Alur Rujukan............................................................. 4

BAB III. KLASIFIKASI DAN ALUR RUJUKAN................................... 6

A. Kelompok Ibu Hamil ....................................................... 6
B. Kelompok Ibu Bersalin.................................................... 13
C. Kelompok Ibu Nifas......................................................... 16
D. Proses Rujukan Kelompok D.......................................... 18

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul iii

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul iv
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Data kematian ibu beserta penyebab di Kab. Bantul tahun 1

2014 sd 2018

Tabel 2. Data kematian bayi beserta penyebab di Kab. Bantul tahun 1

2014 sd 2018

Tabel 3. Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A1 6

Tabel 4. Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A2 8

Tabel 5. Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A3 11

Tabel 6. Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B1 13

Tabel 7. Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B2 14

Tabel 8. Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B3 14

Tabel 10. Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C1 16

Tabel 11. Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C2 16

Tabel 12. Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C3 16

Tabel 13. Daftar Kasus Neonatus Level I 18

Tabel 14. Daftar Kasus Neonatus Level II A 19

Tabel 15. Daftar Kasus Neonatus Level II A Plus 19

Tabel 16. Daftar Kasus Neonatus Level II B 20

Tabel 17. Daftar Rujukan Kasus Neonatal Level III 21

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul v

 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Bagan Alur Rujukan Ibu Hamil Kelompok A 12

Gambar 2. Bagan Alur Rujukan Ibu Bersalin Kelompok B 15

Gambar 3. Bagan Alur Manual Rujukan Ibu Nifas Kelompok C 17

Gambar 4. Bagan Alur Manual Rujukan Neonatus 22

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul vi

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Data Rumah Sakit Di Bantul

Lampiran 2. Daftar Ketersediaan Dokter Spesialis Di Rumah Sakit PONEK

Lampiran 3. Daftar Ketersediaan Dokter Spesialis Di Rumah Sakit NON PONEK

Lampiran 4. Daftar Rumah Sakit PONEK di DIY

Lampiran 5. Daftar Rumah Sakit dengan Pelayanan DOTS TB di Kab. Bantul

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul vii

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Angka kematian merupakan indikator utama untuk menerangkan keadaan
dari derajat kesehatan di suatu masyarakat. Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB) dapat mencerminkan masalah kesehatan, diantaranya
pelayanan ibu dan bayi, keadaan sosial ekonomi dan lainnya.

Tabel 1. Data kematian ibu beserta penyebab di Kab. Bantul tahun 2014 sd
2018 :
No Penyebab 2014 2015 2016 2017 2018
1 Perdarahan 2 4 3 2 5
2 Pre Eklamsi/Eklamsi 2 4 2 2 2
3 Emboli Air Ketuban 2 1
4 Penyakit Penyerta
a. Jantung 2 3 1
b. Asma 2 1
C. Fibrosarcoma metastase paru 1
d. Ca mammae 1
e.Tumor otak (oligodendrolgioma) 1
f. Acute coronary syndrome ec 1 1
psikosis post partum
g. TB Paru 2 1 3
h. Sepsis 2
i. Syok hipovolemik 1 1
j. DBD 1
5 Infeksi 1
6 Lain-lain 1 2
Jumlah 14 11 12 9 14
Dari data di atas dapat dilihat bahwa kejadian kematian ibu di Kab. Bantul
menurun pada tahun 2017, tetapi mengalami peningkatan di tahun 2018.
Kebanyakan kasus ibu yang meninggal terjadi pada masa nifas. Pada tahun 2018
kembali penyebab kematian langsung yaitu perdarahan menjadi penyebab tertinggi
kematian ibu di Kab. Bantul.
Salah satu faktor penyebab kematian ibu adalah masalah rujukan. Untuk itu,
diperlukan suatu panduan dalam rujukan maternal neonatal.
Tabel 2. Data kematian bayi beserta penyebab di Kab. Bantul tahun 2014 sd 2018:
No Sebab Kematian 2014 2015 2016 2017 2018
1 Bayi Berat Lahir Rendah 30 30 22 22 31
2 Asfiksia 33 27 24 14 32
3 Kelainan bawaan 31 21 23 20 19

4 Lain2 (Aspirasi, diare, perdarahan 23 27 25 52 25

intrakranial dan penyebab lainnya)

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 1

No Sebab Kematian 2014 2015 2016 2017 2018
Jumlah 117 105 94 108 107

Dari data di atas dapat dilihat bahwa penyebab kematian bayi masih di
dominasi oleh BBLR, Asfiksia dan kelainan bawaan.

B. TUJUAN PANDUAN RUJUKAN MATERNAL NEONATAL

1. Tujuan Umum
Panduan rujukan sebagai pedoman bagi fasilitas pelayanan kesehatan
dan petugas kesehatan di berbagai jenjang tentang ter
selenggaranya upaya pelayanan maternal dan neonatal pada tingkat
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan secara berjenjang, terpadu, efektif dan
efesiensi dalam rangka penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB).
2. Tujuan Khusus
a. Menggambarkan alur pelayanan rujukan maternal dan neonatal secara
berjenjang sesuai dengan kondisi geografis dan kriteria diagnosis yang
ditegakkan
b. Mengambarkan uraian tugas (Job description) dan kewenangan setiap
jenjang pelayanan rujukan dalam sistem rujukan maternal dan neonatal
c. Mendorong dan mengarahkan fasilitas pelayanan kesehatan dasar dan
rujukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai standar
d. Meningkatkan akses pelayanan sistem rujukan maternal neonatal secara
komprehensif (manajemen, pelayanan klinis, transportasi, informasi /
komunikasi dan pembiayaan)
3. Sasaran
Sasaran Panduan Rujukan Maternal Neonatal ini adalah seluruh
penyedia pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan secara
umum maupun pelayanan maternal dan neonatal dalam rangka menurunkan
AKI dan AKB.

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 2

 BAB II
KONSEP DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN

A. PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat
2. Tenaga kesehatan terlatih adalah dokter spesialis obstetri dan ginekologi,
dokter spesialis anak, dokter umum, bidan dan perawat yang telah mengikuti
pelatihan standar terakreditasi sesuai kompetensi dalam pelayanan maternal
dan neonatal
3. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap
4. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal
5. Puskesmas PONED adalah Puskesmas rawat inap yang mampu
menyelenggarakan pelayanan obstetri dan neonatal emergensi/komplikasi
tingkat dasar dalam 24 jam sehari dan 7 hari seminggu
6. Rumah sakit PONEK adalah rumah sakit yang memiliki saran, prasarana,
fasilitas serta tenaga ahli yang siap melayani 24 jam dalam memberikan
pertolongan dan tindakan kegawatdaruratan obstetric dan neonatal
komprehensif secara langsung terhadap ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan
neonatus baik yang datang sendiri atau atas rujukan Bidan Praktek Swasta
(BPS), klinik swasta, Puskesmas dan Puskesmas PONED
7. Rumah sakit non PONEK adalah RS yang belum memiliki kriteria PONEK
8. Rujukan maternal neonatal adalah Rujukan maternal neonatal yg berkaitan
dgn diagnosis, terapi, tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan
bahan/spesimen utk pemeriksaan laboratorium, dan rujukan ilmu pengetahuan
tentang maternal & neonatal

B. KEBIJAKAN DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN

1. Kebijakan
Menyelenggarakan sistem rujukan maternal dan neonatal secara berjenjang,
terpadu, efektif dan efisien sesuai prinsip continuity of care.

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 3

2. Prinsip Alur Rujukan
a. Mempersiapkan alur rujukan yang terencana maupun yang emergency
secara cepat, tepat, efektif dan efisien.
b. Penyelenggaraan pelayanan maternal neonatal yang menyeluruh dan
terintegrasi sesuai prinsip continuity of care.
c. Adanya penjenjangan dan regionalisasi fasilitas pelayanan kesehatan
yang meliputi RS PONEK, RS Non PONEK, Puskesmas PONED,
Puskesmas Non PONED dan fasilitas kesehatan lainnya (Dokter praktek
umum, dokter praktek spesialis, bidan praktek mandiri, klinik swasta,
rumah bersalin dan lain-lain).
d. Penyelenggaraan sistem informasi dan komunikasi rujukan maternal dan
neonatal.
e. Mensinergikan 4 sub sistem dalam sistem rujukan yaitu sistem
manajemen/ program, sistem pelayanan klinis, sistem informasi/
komunikasi dan sistem transportasi.
f. Memperhatikan secara maksimal ibu-ibu yang masuk dalam
pengelompokan berdasarkan kategori faskes yang melakukan
pelayanan / perawatan.
1) Kelompok Ibu Hamil :
Kelompok Ibu Hamil dibagi menjadi 3 kelompok perawatan :
A1: Dirujuk ke RS PONEK
A2: Dirujuk ke RS Non PONEK
A3: Dirujuk ke PUSKESMAS PONED
2) Kelompok Ibu Bersalin :
Kelompok ibu bersalin dibagi menjadi 3 kelompok perawatan:
B1: Dirujuk ke RS PONEK
B2: Dirujuk ke RS Non PONEK
B3: Dirujuk ke PUSKESMAS PONED
3) Kelompok Ibu Nifas :
Kelompok ibu bersalin dibagi menjadi 3 kelompok perawatan:
C1: Dirujuk ke RS PONEK
C2: Dirujuk ke RS Non PONEK
C3: Dirujuk ke PUSKESMAS PONED
4) Kelompok Bayi Baru Lahir :
Kelompok bayi baru lahir dengan usia antara 0 hingga 28 hari dengan
permasalahan kesehatan yang membutuhkan rujukan ke layanan
kesehatan dengan fasilitas dan kemampuannya menangani
kegawatan bayi baru lahir.

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 4

Berdasarkan masalah kesehatan yang dialami, maka Bayi Baru Lahir
dikelompokkan menjadi :
a) Level I : Dirujuk ke Puskesmas PONED
b) Level II
 Level IIA : Dirujuk ke RS non PONEK
 Level IIA plus : Dirujuk ke RS non PONEK plus
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
 Level IIB : Dirujuk ke RS PONEK
c) Level III : Dirujuk ke RS Tersier (RSUP dr. Sardjito)

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 5

 BAB III
KLASIFIKASI DAN ALUR RUJUKAN

A. Kelompok Ibu Hamil

Adalah kelompok ibu hamil yang pada saat ANC ditemukan memiliki masalah
dalam kehamilan serta diprediksi akan mengalami masalah dalam persalinan dan
perlu rujukan secara terencana.
1. Ibu Hamil Kelompok A1
Kelompok ibu hamil yang mengalami komplikasi kehamilan dan memerlukan
rujukan ke RS PONEK
Tabel 3. Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A1
No Diagnosis Kode ICD X Keterangan
SALURAN NAFAS
Asma bronkial persisten pada
1 J45.9
kehamilan
ENDOKRIN
2 DM tipe 1 pada kehamilan O24.0 /O24.9
3 DM tipe 2 pada kehamilan O 24.1/O24.9
JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
4 Gagal jantung akut Z35.8/I50.9
5 Gagal Jantung Kronik Z35.8
6 Gagal ginjal pada kehamilan Z35.8/N19
Hipertensi kronik dalam
7 O16
kehamilan
8 N-stemi I21.4
9 Aritmia I49.9
KEHAMILAN
10 Hidramnion O40/O41.0
Mola hidatidosa dengan
11 O01
Komplikasi
12 Pielonefritis pada kehamilan Z35.8/O23.0
Sistole ≥140 mmHg dan
13 Pre Eklamsia O14
atau Diastole ≥90 mmHg
14 Eklamsia O15

Kehamilan post date/ post term

15 O48
dengan oligohidramnion
Grandemultipara (≥ 5x) pada
16 Z64.1
Trimester III
Kehamilan dengan plasenta
17 O.43
Akreta pada Trimester III
Abortus Imminen dengan
18 O.05
Penyulit
Abortus Insipiens dengan
19 O.05
Penyulit
Abortus Spontan Inkomplit
20 O.03
dengan Penyulit
21 Riwayat Abortus Berulang (>2 O.05

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 6

 kali) dengan Penyulit
Disporporsi Kepala
22 O26.9
Panggul(DKP) dengan Penyulit
23 Placenta Previa dengan penyulit O44
Hiperemesis Gravidarum
24 dengan Penyulit Tidak O21.1
Tertangani
Kehamilan Tidak Diinginkan
dengan penyulit (Dicurigai Ada
25 Kelainan Pada Janin atau Z64.0
Tanda-tanda Gangguan Jiwa
Pada Ibu)
26 Kehamilan Ektopik O00
GANGGUAN DARAH
27 ITP pada kehamilan D69.3 RS PONEK Tipe A
Kehamilan dengan anemia
28 O99.0
Hb<8 gr% pada Trimester III
Kehamilan dengan ITP
29 (Ideopatik Trombositopenic O20.9
Purpura)
KANKER
30 Kehamilan dengan Cancer (Ca) O94 RS PONEK Tipe A
JIWA
Kehamilan dengan gangguan
31 F00-F09 RS PONEK Tipe B/A
jiwa
KULIT
Varicella dengan komplikasi
32 B01.9
pada kehamilan
33 Kehamilan dengan Lepra aktif A30.8
34 Kehamilan ektopik O00
Kehamilan dengan laptospirosis
34 A27.9
dengan Komplikasi
Kehamilan dengan Varicella dan
35 O98.5
Komplikasi
INFEKSI
Kehamilan dengan Penyakit O99.2 RS PONEK yang memiliki
36 Tyroid Dokter Spesialis Penyakit
Dalam dan fasilitas ICU
37 Malaria pada kehamilan B54
Kehamilan dengan DHF
38 A90
(Dangue Hemoragic Fever)
Kehamilan dengan DSS
39 O99
(Dangue Shock Syndrom)
40 Kehamilan dengan TORCH O98.6
Ke RS PONEK yang
41 Kehamilan dengan TB MDR O98.0 mempunyai Fasilitas
Penanganan TB MDR
MASALAH JANIN
42 Pertumbuhan janin terhambat O36.5
Gemmeli dengan Penyulit
43 (discordant growth, Janin Satu O30
mati, Kembar siam)

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 7

 44 Gemmeli dengan Penyulit O30.0
Kehamilan dengan Suspect
45 Janin Besar dengan Komplikasi/ O24
Penyulit
AUTOIMUN
46 SLE pada kehamilan M32
47 HIV / AIDS B20.9
KELAINAN DARAH
Kehamilan dengan Thalasemia
48 D56.9
pada Trimester III
Kehamilan dengan kelainan
49 pembekuan darah pada O99.1
Trimester III
KANDUNGAN
Kehamilan dengan Kistoma
50 O99
Ovarii pada Trimester III
Kehamilan dengan Myoma Uteri
51 O28.2
pada Trimester III
Salpingitis Pada Kehamilan
52 O08.0
dengan Komplikasi
MATA
Kehamilan pada Myopia Tinggi
53 (Minus >6 ODS/OD/OS) dengan H52.1
ancaman ablation retina
Kehamilan dengan resiko tinggi Z35.9
54
lainnya

2. Ibu Hamil Kelompok A2

Kelompok ibu hamil yang mengalami komplikasi kehamilan dan memerlukan
rujukan ke RS Non PONEK
Tabel 4. Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A2
No Diagnosis Kode ICD X Keterangan
KEHAMILAN
1 Abortus imminen O03.90/O20.0
2 Abortus insipiens O03.91
3 Abortus inkomplit O034
4 Riwayat Abortus berulang (>2 O262
kali)
5 Disproporsi Kepala Panggul O339
(DKP)
6 Kelainan letak, posisi O329
7 Plasenta Previa O44 Tanpa Penyulit
8 Hiperemesis gravidarum O210
9 Molahidatidosa tanpa komplikasi O01.0
10 Riwayat SC O09.82
11 Kala I tak maju O63.0
12 Post date O48
JANIN
13 Gemmeli tanpa penyulit O30
14 Pertumbuhan Janin Terhambat O 36.5 RS Non PONEK yang

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 8

 tanpa Komplikasi memiliki Dokter Spesialis
Anak
INFEKSI
15 Kehamilan dengan TB O980 RS Non PONEK yang telah
DOT dan memiliki Dokter
Spesialis Penyakit Dalam
16 Kehamilan dengan anemia < 8 D649 RS Non PONEK yang
gr% memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
17 Demam tifoid pada kehamilan A01 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
18 Hepatitis B pada kehamilan O984 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
19 Salpingitis pada kehamilan N709 Tanpa Komplikasi
20 Kehamilan dengan Malaria O 98.6 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
21 Gonore pada kehamilan O982
JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH
22 Hipertensi dalam kehamilan O 16 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
KULIT
23 Kondiloma A630 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Kulit Kelamin
24 Herpes Simplek genitalis O246 RS Non PONEK yang
dengan komplikasi pada memiliki Dokter Spesialis
kehamilan Penyakit Kulit Kelamin
25 Kehamilan dengan Varicella O 98.5 RS Non PONEK yang
tanpa komplikasi memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
26 Kehamilan dengan Lepra Aktif O 98.8 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Spesialis Kulit Kelamin
KELAINAN JANIN
27 Suspect Janin Besar O260 Tanpa Komplikasi
MATA
28 Myopia Tinggi (minus > 6 ODS/ H521 RS Non PONEK yang
OS/ OD) dengan ancaman memiliki Dokter Spesialis
ablasio retina pada TM 1 dan 2 Penyakit Mata
JIWA
29 Kehamilan dengan retardasi O 99.3 RS Non PONEK yang
mental memiliki Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa
30 Kehamilan dengan gangguan O 99.3 RS Non PONEK yang
jiwa atau riwayat gangguan jiwa memiliki Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa
KANDUNGAN

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 9

 31 Kehamilan dengan Kistoma N832
Ovarii
32 Kehamilan dengan Myoma Uteri D259
SALURAN NAFAS
33 Kehamilan dengan Asma O 99.5 RS Non PONEK yang
Bronchiale memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam / Paru
ENDOKRIN
34 Kehamilan dengan DM tipe 1 O.24 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
35 Kehamilan dengan DM Tipe 2 O.24 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
GINJAL
36 Kehamilan dengan Gagal Ginjal O99.4 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Spesialis
Ginjal Hipertensi
37 Kehamilan dengan Pielonefritis O 23.0 RS Non PONEK yang
memiliki Dokter Ahli Ginjal
Hipertensi atau Spesialis
Peny. Dalam
HEPAR
38 Hepatomegali R 16.0
AUTOIMUN
39 Kehamilan pada Sistemik Lupus O 99.8 RS Non PONEK yang
Eritematosus (SLE) memiliki Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
SYARAF
40 Epilepsy G40 – G41

3. Ibu Hamil Kelompok A3

Kelompok ibu hamil yang mengalami komplikasi kehamilan dan memerlukan
rujukan ke Puskesmas PONED
Tabel 5. Daftar Kasus Ibu Hamil Kelompok A3

No Diagnosis Kode ICD X Keterangan

KEHAMILAN
1 Abortus Spontan komplit O039
GIZI
2 Defisiensi mineral pada kehamilan E619
3 Defisiensi vitamin pada kehamilan E 569
SALURAN NAFAS
Penetapan status
asma oleh RS, ANC
4 Asma Bronkhial Terkontrol J459
bisa di Pusk
PONED
ENDOKRIN
5 Kehamilan Dengan Hipoglikemia E162

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 10

 ringan
6 Hiperurisemia pada kehamilan E790

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 11

Alur rujukan untuk kelompok ibu hamil, secara ringkas digambarkan dalam bagan alur
di bawah ini:

Gambar 1.
BAGAN ALUR RUJUKAN IBU HAMIL KELOMPOK A

Ibu hamil datang ANC ke fasilitas

kesehatan (Faskes) tingkat I
(Puskesmas/BPS/Klinik Pratama)

Faskes mengidentifikasi
kelompok ibu hamil

Kelompok A1 Kelompok A2 Kelompok A3

RS PONEK RS NON PONEK PUSKESMAS

PONED

Ibu hamil mendapatkan

pelayanan sesuai standart

Faskes membuat laporan hasil

penanganan ibu hamil dan melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
melalui Puskesmas wilayah setempat.
Laporan secara langsung dapat juga
diminta Oleh Dinas Kesehatan apabila
diperlukan

Dinkes menerima
laporan dan
melakukan monev
terhadap pelayanan
kesehatan

B.Kelompok Ibu Bersalin

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 12

 Ibu bersalin kelompok B adalah ibu hamil yang diprediksi pada saat
persalinannya berpotensi terjadi masalah kesehatan sehingga membutuhkan rujukan
terencana untuk pertolongan persalinannya, atau ibu hamil yang pada saat proses
persalinan ditemukan atau terjadi masalah, sehingga membutuhkan rujukan untuk
penanganan emergency / kegawatdaruratannya. Kelompok ibu bersalin
diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) yaitu ibu bersalin Kelompok B1, B2 dan B3
1. Ibu Bersalin Kelompok B1
Kelompok ibu bersalin yang mengalami komplikasi kehamilan dan memerlukan
rujukan ke RS PONEK, termasuk semua ibu dengan kategori A1 masuk Bulin B1
(di PONEK)
Tabel 6. Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B1
No Diagnosis Kode ICD X Ket.
1 Solusio Plasenta O459
2 After Coming Head O324
3 Asma serangan akut pada persalinan J459
4 Atonia Uteri O624
5 Eklampsia O151
8 PAP (perdarahan antepartum) O469
9 Perdarahan Post Partum Dini yang O721
memerlukan tindakan operatif
10 Persalinan pre term 34-36+6 Minggu O60
11 Persalinan preterm < 34 mgg O60
12 Partus prematurus imminens O60.1 Fasilitas
PICU/NICU
13 KPD preterm O42 Fasilitas
PICU/NICU
14 Psikosa Intrapartum F53
15 Retensi Plasenta suspect placenta O730
acreta
16 Fetal distress O68
17 Tali Pusat menumbung
18 Distosia Bahu O660
19 Robekan serviks O713
20 Ruptur Perineum derajat III – IV O702-O703
21 Fetal compromised indikasi SC O689
22 Kala II tak maju indikasi SC O63
23 Kala II lama O63
24 Persalinan per vaginam melalui induksi O838/O61
25 Presentasi Bokong O801 Bisa di B2
jika Sp.OG
stand by
26 Presentasi Majemuk O645 Bisa di B2
jika Sp.OG
stand by
27 Kehamilan post date O48

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 13

2. Ibu Bersalin Kelompok B2
Kelompok ibu bersalin yang mengalami komplikasi kehamilan dan memerlukan
rujukan ke RS Non PONEK, termasuk semua ibu hamil dengan kategori A2
masuk Bulin B2 (di RS Non PONEK)
Tabel 7. Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B2
No Diagnosis Kode ICD X Ket.
1 IUFD P95
2 Kala II Lama tanpa penyulit O63.1 RS Non PONEK yg siap
melakukan tindakan
operasi dalam waktu <2
jam
3 Missed abortion O 021
4 Persalinan Pervaginam dengan O832
tindakan
5 Retensi Sisa Plasenta O731
6 KPD ( > 8 jam ) O42 RS Non PONEK yg siap
melakukan tindakan
operasi dalam waktu <2
jam

3. Ibu Bersalin Kelompok B3

Kelompok ibu bersalin yang mengalami komplikasi kehamilan dan memerlukan
rujukan ke Puskesmas PONED
Tabel 8. Daftar Kasus Ibu Bersalin Kelompok B3
No Diagnosis Kode ICD X Ket.
1 Partus Fisiologis dengan komplikasi O03
ringan di luar kasus yang harus
ditangani di RS PONEK dan Non
PONEK

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 14

 Gambar 2.
BAGAN ALUR MANUAL RUJUKAN IBU BERSALIN KELOMPOK B

Ibu hamil datang ANC ke fasilitas

kesehatan (faskes) tingkat
(Puskesmas/BPS/Klinik Pratama)

Faskes menangani persalianan ibu hamil

Faskes mengidentifikasi adanya penyulit

pada persalinan kelompok ibu bersalin

Ibu bersalin Ibu bersalin Ibu bersalin

Kelompok B1 Kelompok B2 Kelompok B3

RS PONEK RS NON PONEK PUSKESMAS

PONED

Dinkes menerima Ibu bersalin mendapatkan

laporan dan pelayanan sesuai standart
melakukan monev
terhadap pelayanan
kesehatan

Faskes membuat laporan hasil

penanganan ibu hamil dan melaporkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
melalui Puskesmas wilayah setempat.
Laporan secara langsung dapat juga
diminta Oleh Dinas Kesehatan apabila
diperlukan

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 15

C. Kelompok Ibu Nifas
Kelompok C merupakan kelompok ibu pasca bersalin atau nifas. Kelompok C dibagi
menjadi 3 kategori yaitu C1, C2 dan C3.
1. Ibu Nifas Kelompok C1
Kasus ibu nifas yang mengalami komplikasi dan memerlukan perawatan nifas
di RS PONEK.

Tabel 9. Daftar Kasus Ibu di RS PONEK

No Diagnosis Kode ICD X Ket.
1 Hipertensi O109  
2 Perdarahan Post Partum O758  
3 Sepsis Masa Nifas O868  
4 Eklamsia Post Partum O14  
5 Depresi Post Partum F99  

2. Ibu Nifas Kelompok C2

Kasus ibu nifas yang mengalami komplikasi dapat dirawat di RS Non PONEK.

Tabel 10. Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C2

No Diagnosis Kode ICD X Ket.

1 Infeksi Nifas O868

2 Retensi Urin pada nifas R33  

3. Ibu Nifas Kelompok C3

Kasus ibu nifas yang mengalami komplikasi dan memerlukan perawatan di
Puskesmas PONED.

Tabel 11. Daftar Kasus Ibu Nifas Kelompok C3

No Diagnosis Kode ICD X Ket.
1 Cracked Nipple O921
2 Inverted Nipple O920
3 Mastitis O912

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 16

 Gambar 3.
BAGAN ALUR RUJUKAN KELOMPOK IBU NIFAS KELOMPOK C

Ibu bersalin

ke fasilitas kesehatan

Faskes mengidentifikasi jenis

kelompok ibu nifas

Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas

Kelompok C1 Kelompok C2 Kelompok C3

PUSKESMAS
RS PONEK RS NON PONEK PONED

Dinkes menerima Ibu nifas mendapatkan

laporan dan pelayanan sesuai standart
melakukan monev
terhadap pelayanan
kesehatan

Faskes membuat laporan hasil penangan

ibu hamil dan melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul melalui
Puskesmas wilayah setempat. Laporan
secara langsung dapat juga diminta Oleh
Dinas Kesehatan apabila diperlukan

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 17

Ibu nifas mendapatkan

pelayanan sesuai
standar
D. Proses Rujukan Kelompok Neonatus
Kelompok bayi baru lahir dengan usia antara 0 hingga 28 hari dengan gangguan
kesehatan, yang memerlukanrujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
memiliki kemampuan menangani kegawatdaruratan bayi baru lahir.
1. Kasus Neonatus Level I
Neonatus yang masuk dalam kasus level I adalah neonatus yang mengalami
komplikasi dan dapat mendapatkan perawatan di Puskesmas PONED yang
memiliki kemampuan sebagai berikut :
a. Resusitasi neonatus
b. Rawat gabung bayi sehat – ibu
c. Asuhan evaluasi pascalahir neonatus sehat
d. Stabilisasi dan pemberian asuhan bayi baru lahir usia kehamilan >37 minggu
yg stabil secara fisiologis ( >2500gr)
e. Perawatan neonatus usia kehamilan >35 minggu atau neonatus sakit
sampai dapat pindah ke fasilitas asuhan neonatal spesialistik pra rujukan
f. Stabilisasi neonatus sakit sampai pindah ke fasilitas
g. Oksimetri

Tabel 12. Daftar Kasus Neonatus Level I

No Diagnosis Kode ICD X Ket.

1 BBLR > 2000 stabil P07.1 I atau IIA
Suhu antara 36 –
2 Hipotermia P80
36,50 C
Asfiksia Ringan/SedangTanpa
3 P21.1 I atau IIA
Komplikasi

2. Detail Rujukan Kasus Neonatus Level II A

Neonatus yang masuk dalam kasus level II A adalah neonatus yang mengalami
komplikasi dan harus mendapatkan perawatan di RS Non PONEK yang memiliki
kemampuan sebagai berikut :
a. Terdapat dokter Spesialis Kandungan dan Spesialis Anak
b. Pelayanan bayi yang lahir dengan usia kehamilan >35 mgg dan berat lahir
>2000 gram fisiologis
c. Memiliki fasilitas Oksigen nasal
d. Infus intravena perifer
e. Memberikan asuhan bayi dalam masa penyembuhan pasca perawatan
intensif
f. Terapi Sinar
g. Tersedianya Pulse Oksimetri

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 18

 Tabel 13. Daftar Kasus Neonatus Level II A

No Diagnosis Kode ICD X FaskesRujukan

Bayi dengan Infeksi yang II A atau II A Plus
1 Membutuhkan Antibiotik IV P22.1 atau IIB
II A atau II A Plus
2 Bayi Resiko Infeksi P39.9 atau IIB
II A atau II A Plus
3 Kejang P90 atau IIB
II A atau II A Plus
4 Sepsis P36.9 atau IIB

5 BBLR>2000 gram tidak stabil P05.1 II A atau II A Plus

BMK (Besar Masa Kehamilan )
6 Tanpa Hipoglikemi P08.1 II A atau II A Plus
Distres Respirasi Ringan yang
Hanya Membutuhkan O2 Nasal
7 Kanul P22.8 IA

8 Gemeli Tanpa Komplikasi P01.5 II A atau II A Plus

9 Ikterik P59.9 II A atau II A Plus

11 Bayi Kurang Bulan >35 mgg P07.3 II A atau II A Plus

Serotinus ( UK > 41 mgg)Tanpa
12 Komplikasi P08.2 II A atau II A Plus

3. Detail RujukanKasusNeonatus Level II A Plus

Neonatus yang masuk dalam kasus level II A Plus adalah neonatus yang
mengalami komplikasi dan harus mendapatkan perawatan di RS Non PONEK
plus CPAP yang memiliki kemampuan sebagai berikut :
• Pelayanan Neonatal emergensi komprehensif dengan kemampuan unit
perinatal level II A dan CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
sebelum nantinya pasien dapat dipindah ke fasilitas asuhan intensif
neonatus.

Tabel 14. Daftar Kasus Neonatus Level II A Plus

No Diagnosis Kode ICD X Keterangan

1 BBLR 1500 – 2000 P07.1 II A plus atau II B

2 Prematur 32 - 35 mgg P07.3 II A plus atau II B

3 Asfiksia Sedang P21.1 II A plus atau II B

Bayi dengan Distress Nafas
4 Sedang yang Memerlukan Cpap P22.0 II A plus atau II B
4. Detail Rujukan Kasus Neonatus Level II B

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 19

Neonatus yang masuk dalam kasus level II B adalah neonatus yang
mengalami komplikasi dan harus mendapatkan perawatan di RS PONEK
yang memiliki kemampuan sebagai berikut :
a. Pelayanan Neonatal emergensi komprehensif sesuai dengan kemampuan
standar PONEK
b. Kemampuan unit perinatal level II B dan CPAP (Continuous Positive
Airway Pressure) 24 Jam
c. Tersedianya ventilasi mekanik selama jangka waktu singkat (<24 jam)
d. Mampu menangani
1) Bayi prematur > 32 mgg
2) Bayi dari ibu dengan Diabetes melitus
3) Bayi yg lahir dari kehamilan berisiko tinggi atau persalinan dengan
komplikasi
4) Gawat napas yg tidak memerlukan ventilasi bantuan (Distress
Respirasi dg downes score 3-5 )
5) Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 1250-1500 gram
6) Hiperbilirubinemia yang perlu terapi sinar
7) Sepsis neonatorum
8) Hipotermia (< 35,5 C)

Tabel 15. Daftar Kasus Neonatus Level II B

No Diagnosis Kode ICD X Keterangan

1 Apneu Of Prematurity P28.4 II B atau III

2 Asfiksia Berat A/S 1-3 P21.0 IIB atau III

Bayi Dengan Distress Nafas Berat Yang
3 Memerlukan Cpap/Ventilator P22.8/P22.9 II B atau III

4 BBLR <1500 gram P07.0/P07.1 II B atau III

5 Labiopalatognatoskizis Q35/36/37 II B atau III

6 Meningitis/Ensefalitis G038/G049 II B atau III

7 Bayi Dari Ibu HIV Z20.6 II B atau III

Bayi Dengan Distress Nafas Sedang
8 Yang Memerlukan Ventilator P22.1 II B atau III

9 Perdarahan pada Neonatus P53 II B atau III

10 Infant Of Diabetic Mother (IDM) P70.2 II B atau III

11 Tetanus Neonatorum A33 II B atau III

Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 20

 Trauma lahir : fraktur, torticolis, erb
13 palsy  P10-P15 II B

14 Kelainandengan CTEV  Q.66 II B

15 Labiochizis  Q36.9 IIB

16 Palatoschizis  Q35.9 IIB

5. Detail Rujukan Kasus Neonatus Level III

Neonatus yang masuk dalam kasus level III adalah neonatus yang mengalami
komplikasi dan harus mendapatkan perawatan di RS Tersier yang memiliki
kemampuan sebagai berikut :
a. Pelayanan Neonatal emergensi komprehensif sesuai dengan kemampuan
standar PONEK
b. Memiliki Spesialis kandungan dan Spesialis Anak Konsultan
c. Memiliki Unit Perawatan Neonatal Intensif
d. Mampu menangani kasus – kasus yang tidak dapat ditangani pada level II
B
Bayi Baru Lahir (BBL)
dengan usia antara 0 hingga
28 hari
Tabel 16. Daftar Rujukan Kasus Neonatal Level III

No Diagnosis Kode ICD X Ket.

Faskes mengidentifikasi jenis
kelompok BBL
1 Cyanotic Congenital Heart Disease Q248 III

2 DecompCordis (neonatal cardiac failure) P290 III

Neonatus KelainanBawaanBerat
Neonatus Yang
Neonatus Neonatus Neonatus
3 Q040-Q759 III
MemerlukanTindakanBedahAnak
Level I Level II A Level II A plus Level II B Level III
4 PerdarahanIntraventrikuler (Ivh) P520-P523 III
PONED RS NON RS NON PONEK RS PONEK RSUP
5 PONEK
Ab incompability DENGAN CPAP
dg ikterikberat P55.1  
DR. SARDJITO
III atau II B
6 BBLR < 1000 gram P070 bila III tidak
ada tempat

Dinkes menerima BBL mendapatkan

Gambar 4.pelayanan
laporan dan sesuai standart
ALUR MANUAL RUJUKAN BBL KELOMPOK D
melakukan monev
terhadap pelayanan
kesehatan

Faskes membuat laporan hasil

penanganan ibu hamil dan melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 21
melalui Puskesmas wilayah setempat.
Laporan secara langsung dapat juga
diminta Oleh Dinas Kesehatan apabila
diperlukan
Panduan Rujukan Maternal Neonatal Kab. Bantul 22