Pengumpul Data :
Tanggal :
Lokasi/area :
Luas area :
Tidak di
tergantung dengan
(sengkang) dan
tidak ditempatkan
pada lemari
APAR masih
berisi
Tabung masih
memiliki tekanan
Handle dalam
keadaan baik
Label dalam
keadaan baik
Nozzle tidak
tersumbat