ADL MAHASISWA

Nama :
NIM :
Ruangan Praktek :
HARI/ KEGIATAN TTD
TANGGAL MAHASISWA

Mengetahui
Pembimbing/ CI

()
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
UNIVESITAS……………………………………..

DATA KLINIS
Nama Panti :
Alamat Panti :
Nama Klien : Tn. J No. Registrasi :
Jenis Kelamin : Laki Laki Ruangan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Orang yang bisa dihubungi : Telepon :

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
PendidikanTerakhir : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat Rumah :

ALASAN KUNJUNGAN KEPANTI

Dibawa oleh keponakan klien ke panti Karena kondisi perekonomian keponakan klien
menengah kebawah sehingga keponakan klien memasukkan klien ke panti.

RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien tidak mengingat penyakit yang pernah ia idap semasa anak-anak. Dalam 5
tahun terakhir klien mengidap hipertensi dan asam urat yang menyebabkan
kekakuan dan pada lutut klien sehingga klien susah untuk berjalan dan melakukan
aktifitasnya dan terkadang menimbulkan rasa nyeri, pada kaki kiri klien mengalami
kelemahan dengan tonus otot 4. Dalam aktifitasnya klien menggunakan tongkat.
Klien pernah terjatuh 3 tahun lalu akibat lantai wisma yang licin. Klien tidak pernah
 dirawat di rumah sakit maupun dilakukan tindakan operasi.
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Dalam 5 tahun terakhir klien mengidap hipertensi dan asam urat. Klien mengeluh
nyeri dan kaku pada tengkuk jika tekanan darahnya tinggi
P : tekanan darah tinggi
Q : tertekan benda berat
R : leher
S:5
T : hilang timbul ± 10-15 menit.
Klien juga mengidap asam urat yang menyebabkan kekakuan pada lutut sehingga
klien susah untuk berjalan dan melakukan aktifitasnya dan terkadang menimbulkan
rasa nyeri. Dalam melakukan aktifitas klien dibantu tongkat. Untuk mengatasinya
klien meminum obat yang diberikan oleh dokter faxiden piroxicam 2 x 1pagi dan
sore setiap hari

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

4. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1) BIOLOGIS
a. Pola Makan dan Minum
Klien makan tiga kali sehari dengan satu porsi nasi dan lauk pauk. Klien
dapat makan sendiri dan tidak ada kesulitan dalam menelan atau mengunyah
makanan. Klien menyukai minum teh dan kurang mengonsumsi air putih.
Klien tidak mengalami peningkatan/ penurunan BB
b. Pola Tidur
- Jumlah jam tidur malam : 22.00 wib s/d 04.30 wib (5½ jam)
- Frekuensi bangun malam hari : 5 x (saat nyeri dan BAK)
- Kenyamanan saat bangun tidur : ya, merasa nyaman
- Bantuan untuk bangun : tidak ada
- Penerangan : cukup
c. Pola Eliminasi (B.A.B/B.A.K)
BAK : ± 7x/hari
BAB : 1x/hari
d. Aktifitas sehari-hari
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui
piring, klien berusaha untuk mandiri dan tidak merepotkan anak-anaknya.
e. Rekreasi
Untuk mengisi waktu luang klien memilih untuk menonton TV dan mengikuti
pengajian yang dilaksanakan setiap hari kamis

2) PSIKOLOGIS
Selama interaksi klien menunjukkan sikap kooperatif dan prilaku baik sesama
teman wisma dan sekitar.

3) SOSIAL
a. Dukungan Keluarga
b. Hubungan Antar Keluarga
c. Hubungan Dengan Orang Lain
 4) SPRITUAL/KULTURAL
a. Pelaksanaan Ibadah
b. Keyakinan tentang kesehatan

PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum : Baik √ Sedang Gelisah
Tanda-tanda Vital : TD = 160/100 mmHg, HR= 87x/menit, RR = 20 x/ menit
T = 36,70 C, GCS:(E = V = M = )

1. Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : √ Normal Abnormal
Keadaan Rambut : MudahRontok Bau
Berminyak √ Tidak Ada Masalah
Distribusi Rambut : √ Merata TidakMerata
Kulit Kepala : √ Bersih Kotor Ada Lesi
Pedikulus
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
2. Sistem Sensori Persepsi
Mata
Posisi Mata : √ Simetris Asimetris
Konjungtiva : √ Normal/ Pink Anemis Perdarahan
Sklera : Ikterik √ Anikterik Perdarahan
Kornea : √ Normal KeruhBerkabut Perdarahan
Pupil : √ Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Fungsi Penglihatan Normal √ Kabur
Diplopia Exopthalmus
Lain-lain :

Hidung
Sekret Hidung : Ada √ Tidak Ada
Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen
Perdarahan Hidung : Ya √ Tidak
Polip Hidung : Ya √ Tidak
Peradangan Mukosa Hidung : Ya √ Tidak
Lain-lain :

Telinga
KondisiTelinga : √ Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat Luka
Cairan dari Telinga : Ada √ Tidak Ada
Rasa Penuh Ditelinga : Ya √ Tidak
Fungsi Pendengaran : Normal √ Kurang Tuli
Fungsi Keseimbangan : Normal √ Ada Gangguan
Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
3. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan Bersih
Karakteristik Sumbatan: Sputum Lendir
Ludah Darah
Pernafasan : Normal Dispnea
Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman Nafas : Dalam Dangkal
Pergerakan Dinding Dada : Simetris Asimetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan Cuping Hidung : Ada Tidak Ada
Batuk : Ya Tidak
Produktif Tidak Produktif
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi Sputum Kental Encer
Palpasi Paru :
Perkusi Paru :
Suara Nafas : Normal Stridor Ronchi
Rales Wheezing
Lain-lain :
Masalah Keperawatan:

4. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : Reguler Irreguler
Denyut Nadi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Pengisian Kapiler (CRT): < 3 detik > 3 detik

Sirkulasi Jantung
Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur
Palpasi Jantung :
Perkusi Jantung :
Bunyi Jantung : Normal Abnormal
Kelainan Bunyi : Murmur Gallop
Tidak Ada Kelainan
Nyeri Dada :Ada Tidak Ada
Nyeri Dada Timbul SaatBeraktivitas TanpaAktivitas
Karakteristik Nyeri Seperti Ditusuk-tusuk
Seperti Terbakar/TerasaPanas
Seperti Tertima Benda Berat
Menjalar Kebahu dan Lengan Kiri
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

5. Sistem Pencernaan
 Mulut
KebersihanMulut : Bersih Kotor
BauMulut : Ya Tidak
Stomatitis : Ya Tidak
MukosaMulut : Lembab Kering
Karang Gigi : Ada Tidak Ada
Karies Gigi : Ada Tidak Ada
Jumlah dan Nama Gigi yg Karies :
Gigi Tanggal : Ada Tidak Ada
Jumlah dan Nama Gigi yg Tanggal :
Ginggivitis : Ya Tidak
Keadaan Lidah : Bersih Kotor
TepiLidah : Pink Hiperemis
Peradangan Tonsil : Ya Tidak
Peradangan Faring : Ya Tidak
Tenggorokan :Sakit Saat Menelan Tidak Sakit Saat Menelan

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
BisingUsus : x/ menit
Perkusi :
Palpasi
NyeriTekan : Ya Tidak
NyeriLepas : Ya Tidak
Hepar : Teraba Tidak Teraba
Lien/ Spleen : Teraba Tidak Teraba
Warna Feses : Kuning Coklat Hitam
Seperti Dempul Putih spt Air CucianBeras
Konsistensi Feses : Setengah Padat Cair Berdarah
TerdapatLendir Tidak Ada Kelainan
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

6. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih Kotor
Pola BAK : Terkontrol TidakTerkontrol
Jumlah Urine : cc/ hari
Warna Urine : Kuning Coklat
Merah Putih
Distensi : Ya Tidak
NyeriTekan : Ya Tidak
NyeriLepas : Ya Tidak
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

7. SistemMuskuloskeletal
 Kemampuan melakukan ROM : Baik Lemah
NyeriSendi : Ya Tidak
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

8. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kuning Coklat Hitam
Kondisi Kulit : Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi
Kuning Coklat Petekie
Ada Bercak Merah Memar Dekubitus
Gatal-gatal Retensi Cairan
Turgor Kulit : ElastisBaik Buruk
Edema : Ada Tidak Ada
Lokasi Edema :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
.

KEADAAN LINGKUNGAN

INFORMASI PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TERAPI MEDIS
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Tujuan dan KriteriaHasil IntervensiKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan Aktivitas
(NOC) (NIC)
 CATATAN PERKEMBANGAN

DiagnosaKeperawata
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ParafPerawat
n