Askep Gerontik Hipertensi (Nanda Nic Noc)

LAPORAN PRAKTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Hari &Tanggal pengkajian : Rabu, 28 Desember 2016

A.    IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama                                                   : Ny. S
Umur                                                   : 95 tahun
Jenis kelamin                                 : Perempuan
Status                                            : Janda
Agama                                           : Islam
Suku                                              : Jawa
No RM                                                : -
Pendidikan                                          : Tidak sekolah
Alamat                                                            : RT 04 RW 02 Candirejo
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan            : Tidak bekerja                        
Diagnosa Medis/masalah KDM        : Hipertensi
           Identitas Penanggungjawab
Nama                                                   : Tn. S
Umur                                                   : 47 tahun
Jenis kelamin                                       : Laki-laki
Alamat                                                            : RT 04 RW 02 Candirejo
Hub dengan klien                                : Anak kandung

B.     KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak
beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan terus menerus.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak 1 minggu yang
lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Posbindu, saat diukur tekanan darahnya 195/98 mmHg
lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. S sudah meminum obat yang diberikan namun keluhan
nyeri pada kepala masih dirasakan.

D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu, Ny. S rutin datang ke Posbindu tiap bulannya dan diberi obat hipertensi, namun bila merasa
 tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai
riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang
mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan
asin.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita diabetes melitus.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny. S tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya. Rumah Ny. S
terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. S yang lainnya (masih dalam satu
kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. S
berada di jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada sampah
berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak
licin dan tidak ada pegangan dinding.

G.    RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien mengatakan
merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah berpergian.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.         Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S yang setiap bulan
memberinya uang untuk kebutuhan Ny. S sehari-hari.
2.         Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. S selalu memperhatikan Ny. S.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS

Ny. S mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

J.      TINJAUAN PER SISTEM

1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 185/90 mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
2 Kulit dan kuku
 Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan,
tampak menebal dan
mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi
berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek,
rapi dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada
kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting
edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
dan kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat
ketombe, tidak terdapat
lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di
kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya
nyeri kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan
kelopak mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
 d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata
simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata,
terdapat kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang : Tampak adanya sedikit
telinga serumen pada kedua
telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan
dan tidak ada nyeri tekan
pada daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik,
klien dapat membedakan
bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya
sinusitis
b Temuan / keluhan : Tidak terdapat nyeri tekan
lainnya pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
 e Gigi berlubang : Tidak ada
f Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada
gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
h Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
i Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak
ada kesulitan mengunyah
maupun menelan makanan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
a Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
b Pembesaran  kelenjar : Tidak ada pembesaran
tyroid kelenjar tiroid
9 Payudara
a Bentuk : Bentuk payudara slender
b Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan pada
payudara
d Temuan / keluhan : Tidak terdapat nyeri tekan
lainnya pada area payudara
1 Dada  dan tulang belakang
0
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk
dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan
tulang belakang
1 Pernafasan
1
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada
simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi
interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan
cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan =
taktil fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada
simetris
 Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti
wheezing, ronchi  dan
krekles    
b Temuan / keluhan : Tidak teraba massa dan
lainnya nyeri tekan pada area dada
1 Kardiovaskuler
2
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
pada IC V midclavicula
sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II
murni. Tidak terdengar
suara tambahan
1 Gastrointestinal
3
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
1 Perkemihan
4
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar
saat BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
1 Muskuloskeletal
5
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
 Palpasi
a Tonus otot ekstremitas : Baik
atas
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
atas
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak :  Klien mampu bergerak
dengan bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
1 SSP (N I – XII)
6
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik.
Klien masih dapat
membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak
mampu lagi melihat jarak
jauh dengan jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata
simetris
d Throklear : Klien mampu
memggerakan bola mata
ke atas dan ke bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah
baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke
kiri dan ke kanan, klien
mampu mengangkat kedua
bahu dengan simetris
 l Hipoglosus : Pengucapan kata masih
jelas, tidak ada pelo
1 Sistem Endokrin
7
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran
tiroid
b Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
metabolik penyakit metabolik seperti
DM
1 Genetalia dan anal
8
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau
bau tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu,
cicit dan orang-orang lain
di sekitarnya.
Kebiasaan lansia : Ny. S sering
berinteraksi  dengan teman berkomunikasi dengan
teman lansia di dekatnya.
Ny. S mempunyai
kebiasaan mengobrol
dengan teman lansianya
pada sore hari
Stabilitas emosi : Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny. S
sering marah-marah di
rumah
Harapan klien : Klien mengatakan ingin
agar tekanan darahnya
bisa normal dan bisa
selalu sehat
Frekuensi kunjungan keluarga : Semua anak Ny.S tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.S, keluarga Ny.S
sering mengunjungi Ny.S
di rumah setiap harinya
Pertengkaran dengan  teman : Klien mengatakan tidak
ada pertengkaran dengan
teman-temannya
 Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi  kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
: Tidak ada
: Klien Ny. S tidak
bekerja sebagai pegawai
tapi Ny. S pergi ke hutan
untuk mencari kayu bakar
: Biaya kehidupan Ny. S
tercukupi dari anak-
anaknya
: Klien tidak memiliki
asuransi ataupun jaminan
pelayanan
kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang
menantu, 18 cucu dan 6
cicit
:
: Klien mengatakan
mengalami kesulitan
tidur. Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari untuk
membuatkan susu untuk
cucunya
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan
gelisah.
: Klien mengatakan tidak
pernah merasa murung,
karena merasa terhibur
dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang
tinggal di dekat rumah.
: Klien mengatakan tidak
pernah merasa khawatir.
Klien mengatakan
selalu sholat dan berdoa
kepada Allah
Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5   : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5   : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10   : bantuan
15   : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
0   : bantuan
5   : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5   : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5   : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0   : bantuan
5   : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5   : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5   : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5   : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5   : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5   : bantuan Jenis jalan kaki
 No Kriteria Skor Keterangan
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5   : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :   
130       : Mandiri
                        65-125  : Ketergantungan sebagian
                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel
Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. S
memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
            Kategori skor :
            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi
            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi
            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
 Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
28
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 4 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 95 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? Januari 1925
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Pak Suharto
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
 Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□   Tahun : 2016 (benar)
□   Musim : Hujan (benar)
□   Tanggal : 28 (benar)
□   Hari: Rabu (benar)
□   Bulan : Desember (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□   Kabupaten Semarang (benar)
□   Kecamatan Ungaran (benar)
□   Kelurahan Candi (benar)
□   Dusun Siroto (benar)
□   RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□   Obyek 1 : Rumah (benar)
□   Obyek 2 : Pasar (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□   Obyek 1 : Rumah (benar)
□   Obyek 2 : Pasar (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□   Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang   kata berikut “tak ada
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.
□   Tak ada jika (benar)
□   Dan (benar)
□   Atau (benar)
□   Tetapi (benar)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□   Ambil kertas (benar)
□   Lipat dua (benar)
□   Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut  Tutup mata anda
□   Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 25

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.

3.      Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai  pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas
1 TIDAK ya
dengan kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan
2 banyak kegiatan dan tidak YA
minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda mempunyai semangat
5 TIDAK ya
yang baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu
6 - YA
yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
Apakah anda merasa sering tidak
8 tidak YA
berdaya?
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan Tidak YA
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai
banyak masalah dengan daya ingat
10 tidak YA
anda dibandingkan kebanyakan
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga
12 tidak YA
seperti perasaan anda saat ini?
Apakah anda merasa penuh
13 TIDAK ya
semangat?
Apakah anda merasa bahwa keadaan
14 tidak YA
anda tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain
15 lebih baik keadaannya dari pada - YA
anda?
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi
Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S memperoleh total
skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien Ny. S tidak
merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
 Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh
manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada
malam hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu
bakar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam
BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam
BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif  yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore
setelah mandi

O.  PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3 x 1
P.     ANALISA DATA
Hari/ Data Etiologi Problem
Tgl/ Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
28/12/16 Klien Vasokonstr (00132)
12.00 mengeluh merasakan iksi pembuluh
nyeri pada kepalanya darah ke otak
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan Aliran
bertambah jika terlalu darah ke otak
banyak beraktifitas. menurun
Q : nyeri terasa cenut-
cenut.
R : nyeri pada kepala Suplai
bagian depan. oksigen ke otak
S : skala 6. menurun
T : nyeri dirasakan
terus menerus.
Metabolism
e anaerob
DO :
TD : 185/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit Penumpuka
RR : 22 x/menit n asam laktat

Nyeri kepala
Rabu DS: Gangguan
28/12/16 -       Klien mengatakan Vasokonstr Pola Tidur
12.00 mengalami kesulitan iksi pembuluh (000198)
tidur. darah ke otak
Klien mengatakan
sering terbangun pada Aliran
malam hari untuk darah ke otak
membuatkan susu menurun
untuk cucunya.
-       Klien mengatakan
tidur 5 jam per hari, Suplai
sering terbangun pada oksigen ke otak
malam hari. menurun
-       Klien mengatakan
nyeri pada kepala.
Metabolism
e anaerob
DO :
-       Terdapat kantung
mata. Penumpuka
-       Klien Ny. S saat n asam laktat
dilakukan
 pemeriksaan dengan
kuesioner Skala Nyeri
Depresi, Ny.S  kepala
memperoleh total skor
sejumlah 2sehingga Pola tidur tidak
Ny. S dapat menyehatkan
dikategorikan dalam
kategori tidak depresi.
Rabu DS : Ketidak-
28/12/16 -       Klien mengatakan Kurangnya efektifan
12.00 mengetahui bahwa informasi tentang manajemen
dirinya mempunyai penyakit kesehatan
penyakit hipertensi (00078)
sejak 2 tahun yang
lalu, Ny. S rutin Kurang
datang ke Posbindu pengetahuan
tiap bulannya dan tentang program
diberi obat hipertensi, terapeutik
namun bila merasa
tubuhnya sudah sehat,
klien tidak mau
meminum obat
hipertensinya lagi.
-       Keluarga klien
mengatakan sejak
dulu klien senang
mengonsumsi
makanan asin, bahkan
sampai saat ini klien
masih senang
mengonsumsi
makanan asin.
-       Keluarga klien
mengatakan bahwa
Ny. S sering marah-
marah di rumah

DO :
-       Klien Ny. S saat
dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner SPMSQ,
Ny. S
menjawab 8 pertanyaa
n dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaa
 n dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
-       Klien Ny. S saat
dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner MMSE,
Ny. S memperoleh
total skor sebanyak
25, Ny. S termasuk
dalam kategori aspek
kognitif dari fungsi
mental baik.

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
3.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
program terapeutik (00078).
S.        INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd
. Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Rabu Nyeri akut Domain IV : Domain I : Novias
28/12/16 berhubungan Pengetahuan Fisiologis Dasar
12.30 dengan agen tentang Kesehatan Kelas :
injury biologis & Perilaku Peningkatan
(iskemia) Kelas : Perilaku Kenyamanan
(00132). Sehat Fisik
Outcomes : Kontrol Intervensi :
Nyeri (1605) Manajemen
Indikator : Nyeri (1400)
        Menggunakan        Lakukan

tindakan pengkajian nyeri

pengurangan nyeri secara
tanpa analgesik (1 – komprehensif.
4) b.         Ajarkan prinsip-
        Melaporkan nyeri prinsip
yang terkontrol (1 – manajemen
 4) nyeri.
        Mengenali apa        Ajarkan

yang terkait dengan penggunaan

gejala nyeri (1 – 4) teknik non
farmakologi.
d.        Berikan
informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri
dan
antisipasi  nyeri.
       Evaluasi

keefektifan dari
tindakan
pengontrol nyeri.

Domain I :
Fisiologis Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)
       Jelaskan

penggunaan
aplikasi panas.
b.         Gunakan
metode stimulasi
dengan kompres
hangat   pada
leher.
       Evaluasi kondisi

umum,
keamanan dan
kenyamanan
klien.
 Motivasi klien
        

untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara konsisten.

2. Rabu Gangguan pola Domain I : Fungsi Domain I : Novias

28/12/16 tidur Kesehatan Fisiologis Dasar
12.35 berhubungan Kelas : Kelas :
dengan pola tidur Pemeliharaan Peningkatan
tidak Energi Kenyamanan
menyehatkan Outcomes : Tidur Fisik
(000198). (0004) Intervensi :
Indikator : Relaksasi Otot
        Jam tidur (2 – 4) Progresif (1460)
        Pola tidur (2 – 4)        Setting

        Tidur yang terputus lingkungan yang

(3 – 5) tenang dan
        Nyeri (3 – 4) nyaman.
b.         Dudukkan klien
pada kursi yang
nyaman.
       Lakukan

prosedur
relaksasi otot
progresif.
d.        Evaluasi kondisi
rileks dan
ketegangan 
klien.
       Dukung klien

untuk
mempraktekkan
relaksasi secara
teratur.

3. Rabu Ketidakefektifan Domain IV : Domain III : Novias

28/12/16 manajemen Pengetahuan Perilaku
12.40 kesehatan tentang Kesehatan Kelas :
 berhubungan & Perilaku Pendidikan
dengan kurang Kelas : Manajemen Pasien
pengetahuan Kesehatan Outcomes :
tentang program Outcomes : Pengajaran :
terapeutik Manajemen Diri : Proses Penyakit
(00078). Hipertensi (3107) (5602)
Indikator :        Kaji tingkat

        Memantau tekanan pengetahuan

darah (3 – 5) klien tentang
b.         Menggunakan proses penyakit.
obat-obatan sesuaib.         Berikan
resep (3 – 5) penyuluhan
        Berpartisipasi tentang penyakit
dalam olahraga klien.
yang        Jelaskan tentang

direkomendasikan program terapi.

(1 – 3) d.        Edukasi klien
d.        Mengikuti diit yang tentang tindakan
direkomendasikan mencegah
(2 – 4) komplikasi
        Membatasi asupan penyakit dengan
garam (2 – 4) senam anti
       Menggunakan hipertensi.
teknik relaksasi        Diskusikan

(1 – 4) tentang
perubahan gaya
hidup.

T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Kamis 1.         Memberikan informasi S : Ny. S mengatakan sudah Novias
29-12-2016 mengenai nyeri, penyebab paham bahwa penyebab
12.00 nyeri dan antisipasi  nyeri. nyeri kepalanya karena
tekanan darah tinggi dan
tidak bisa tidur.
O : Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi penyebab
 nyeri yang saat ini dialami.
1,2,3 Kamis 2.         Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
29-12-2016 kepalanya masih terasa
12.00 nyeri.
O : TD = 160/90 mmHg.
1. Kamis 3.      Melakukan kompres hangat S : Ny. S mengatakan setelah Novias
29-12-2016 pada leher dengan dikompres, lehernya terasa
12.10 menggunakan handuk. lemes dan sakit kepalanya
berkurang.
O : Klien Ny. S tampak rileks
saat diberi kompres hangat
pada leher.
1. Kamis 4.      Mengevaluasi kondisi S : Ny. S mengatakan merasa Novias
29-12-2016 umum, keamanan dan nyaman saat dikompres
12.20 kenyamanan klien selama hangat.
dilakukan kompres hangat. O : Tidak tampak kemerahan
pada kulit dan luka pada
sekitar leher, ekspresi wajah
Ny. S tampak rileks.
1. Kamis 5.      Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
29-12-2016 melakukan kompres hangat melakukan kompres hangat
12.30 secara konsisten. setiap malam hari.
O : Keluarga Ny. S tampak
mendampingi Ny. S.
2. Jumat 6.      Menjelaskan kepada klien S : Ny. S mengatakan paham Novias
30-12-2016 tentang tujuan dan prosedur cara melakukan relaksasi
12.30 relaksasi otot progresif. otot progresif.
O : Klien Ny. S mampu
menyebutkan kembali
langkah-langkah relaksasi
otot progresif.
2. Jumat 7.      Menyiapkan lingkungan S : Ny. S mengatakan sudah Novias
30-12-2016 yang tenang dan siap mempraktekkan
12.45 menganjurkan klien duduk relaksasi otot progresif.
dengan rileks. O : Lingkungan tenang, klien
Ny. S duduk dengan posisi
rileks.
2. Jumat 8.      Membimbing klien S : Ny. S mengatakan setelah Novias
30-12-2016 melakukan relaksasi otot dilatih relaksasi, badan
 13.00 progresif. terasa ringan.
O : Klien Ny. S mampu
mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot
progresif.
2. Jumat 9.      Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
30-12-2016 mempraktekkan relaksasi berlatih relaksasi
13.30 secara teratur terutama semampunya sebelum tidur.
sebelum tidur. O : Keluarga Ny. S
mendampingi dan ikut
belajar teknik relaksasi otot
progresif.
1. Jumat 10.  Melakukan pengkajian nyeriS : Ny. S mengatakan sudah Novias
30-12-2016 secara komprehensif. tidak merasa nyeri pada
12.30 kepala karena semalam
sudah bisa tidur nyenyak
dan sudah dikompres
hangat.
O : Ekspresi wajah klien
tampak rileks.
1. Jumat 11.  Mengevaluasi keefektifan S : Klien mengatakan dengan Novias
30-12-2016 dari tindakan pengontrol dikompres hangat nyeri
12.40 nyeri. yang dirasakan sudah hilang
dan tidak terasa lagi.
O : Ny. S melakukan kompres
hangat setiap malam hari
sebelum tidur.
1,2,3 Jumat 12.  Mengukur tanda-tanda vital.S : Ny. S mengatakan semoga Novias
30-12-2016 tensinya turun lagi.
12.50 O : TD : 150/90 mmHg, N : 81
x/menit, RR : 21 x/menit,
S : 36,7 C
1,2 Senin 13.  Mengevaluasi keefektifan S : Ny. S mengatakan sudah Novias
02-01-2016 dari tindakan pengontrol tidak nyeri lagi kepalanya
12.30 nyeri dan pola tidur klien. dan sudah bisa tidur dengan
nyenyak dan tidak sering
terbangun pada malam hari,
hanya terbangun 2 kali
untuk BAK.
 O : Wajah klien tampak segar.
3. Senin 14.  Memberikan penyuluhan S : Ny. S mengatakan masih Novias
02-01-2017 tentang penyakit klien, diet kadang suka makan asin tapi
12.30 untuk hipertensi dan cara mulai sekarang akan
pengobatan hipertensi. mengurangi makan asin,
kalau minum obat malas
karena pahit.
O : Klien Ny. S dapat
menyebutkan kembali
tentang makanan yang
dihindari dan diperbolehkan
untuk dikonsumsi.
3. Selasa 15.  Mengajarkan klien membuatS : Ny. S mengatakan akan Novias
03-01-2017 jus timun untuk membantu minum jus timun setiap hari
12.00 menurunkan tekanan darah. dan menyuruh anaknya
untuk membuatkan jus
timun.
O : Keluarga Ny. S ikut
memperhatikan cara
membuat jus timun.
3. Selasa 16.  Menjelaskan tentang S : Ny. S mengatakan tidak Novias
03-01-2017 program terapi untuk mau minum obat tapi mau
12.30 penderita hipertensi. minum jus timun setiap hari,
Ny. S mengatakan akan
rutin datang ke posbindu
setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
O : Ny. S sudah mulai rutin
minum jus timun setiap pagi
hari.
1,2,3 Selasa 17.  Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan rutin Novias
03-01-2017 minum jus timun setiap hari.
12.50 O : TD = 140/80 mmHg.

3. Jumat 18.  Mengevaluasi perubahan S : Ny. S mengatakan sudah Novias

06-01-2017 gaya hidup klien. mengurangi konsumsi
11.45 makanan yang asin.
O : Klien mampu menyebutkan
makanan yang boleh
 dikonsumsi seperti buah-
buahan, dan yang tidak
boleh dikonsumsi seperti
makanan yang asin dan
berminyak.
1,2,3 Jumat 19.  Mengukur TD klien. S : Klien mengatakan tubuhnya Novias
06-01-2017 terasa semakin sehat.
12.00 O : TD = 140/90 mmHg.
1,2,3 Selasa 20.  Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan sudah Novias
10-01-2017 minum jus timun.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg.
1,2,3 Rabu 21.  Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan semalam Novias
10-01-2017 bisa tidur nyenyak.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg
3. Kamis 22.  Memberikan edukasi kepadaS : Ny. S mengatakan senam Novias
12-01-2017 klien tentang tindakan anti stroke agar badannya
11.30 mencegah komplikasi sehat dan bugar.
penyakit dengan senam anti O : Ny. S mampu menyebutkan
hipertensi. kembali manfaat senam anti
stroke agar badan lebih
sehat dan segar.

3 Kamis 23.  Mendemonstrasikan senam S : Ny. S mengatakan mau Novias

12-01-2017 anti hipertensi. latihan senam.
11.40 O : Ny. S mampu mengikuti
gerakan-gerakan seperti
yang telah diajarkan.
3 Jumat 24.  Mengontrol TD klien. S : Ny. S mengatakan sudah Novias
13-01-2017 minum jus timun pagi ini.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg.
3. Jumat 25.  Melatih kembali senam anti S : Ny. S mengatakan sudah Novias
13-01-2017 stroke. latihan gerakan-gerakan
12.05 senam, manfaat senam agar
badan sehat dan segar, TD
dapat selalu normal.
O : Ny. S mampu menyebutkan
manfaat senam anti stroke,
Ny. S mampu
mempraktekkan kembali 5
 gerakan senam secara acak.
3. Jumat 26.  Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
13-01-2017 terus berlatih senam anti senam setiap hari.
12.45 stroke secara rutin setiap O : Keluarga Ny. S tampak
hari. mendampingi dan ikut
belajar senam anti stroke.

U.      EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Jumat Nyeri akut S: Novias
30-12-2016 berhubungan dengan         Ny. S mengatakan sudah paham bahwa

13.00 agen injury biologis penyebab nyeri kepalanya karena

(iskemia) (00132). tekanan darah tinggi dan tidak bisa
tidur.
        Ny. S mengatakan setelah dikompres,

lehernya terasa lemes dan nyeri

kepalanya sudah tidak terasa lagi.
        Ny. S mengatakan merasa nyaman saat

dikompres hangat.
        Ny. S mengatakan sudah

rutin  melakukan kompres hangat setiap

malam hari.
O:
        Klien Ny. S mampu mengidentifikasi

penyebab nyeri yang saat ini dialami.

        Klien Ny. S tampak rileks saat diberi

kompres hangat pada leher.

        Tidak tampak kemerahan pada kulit

dan luka pada sekitar leher, ekspresi

wajah Ny. S tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
        Ny. S menggunakan tindakan
 pengurangan nyeri dengan kompres
hangat yang dilakukan secara rutin
setiap hari.
        Ny. S melaporkan nyeri yang

terkontrol.
        Ny. S menyebutkan gejala nyeri yaitu

tengkuk terasa berat dan pusing.

P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan

melakukan kompres hangat secara rutin.

Senin Gangguan pola tidur S: Novias
02-01-2017 berhubungan dengan         Ny. S mengatakan paham cara
13.00 pola tidur tidak melakukan relaksasi otot progresif yaitu
menyehatkan (000198). dengan menegangkan dan melemaskan
tubuh.
        Ny. S mengatakan setelah dilatih

relaksasi, badan terasa ringan.

        Ny. S mengatakan sudah mencoba

berlatih relaksasi sebelum tidur.

        Ny. S mengatakan sudah bisa tidur

dengan nyenyak dan tidak sering

terbangun pada malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk BAK.
O:
        Klien Ny. S mampu menyebutkan

kembali langkah-langkah relaksasi otot

progresif.
        Klien Ny. S mampu mengikuti arahan

saat latihan relaksasi otot progresif.

        Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur

teratasi.
P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan

latihan relaksasi sebelum tidur.

Jumat Ketidakefektifan S: Novias
06-01-2017 manajemen kesehatan         Ny. S mengatakan sudah mengurangi
12.30 berhubungan dengan konsumsi makanan yang asin.
 kurang pengetahuan Ny. S mengatakan tidak mau minum
        

tentang program obat tapi sudah minum jus timun setiap

terapeutik (00078). hari, Ny. S mengatakan akan rutin
datang ke posbindu setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
O:
        Klien mampu menyebutkan makanan

yang boleh dikonsumsi seperti buah-

buahan, dan yang tidak boleh
dikonsumsi seperti makanan yang asin
dan berminyak.
        TD = 140/90 mmHg.

A : Masalah belum teratasi.

        Klien sudah mampu menggunakan

teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

kepala.
        Klien sudah membatasi asupan garam.

        Klien sudah mengikuti diit yang

direkomendasikan yaitu rendah garam

dan banyak konsumsi buah seperti
timun.
P : Lanjutkan intervensi :
        Edukasi klien tentang tindakan

mencegah komplikasi penyakit dengan

senam anti hipertensi.
Jumat Ketidakefektifan S: Novias
13-01-2017 manajemen kesehatan         Ny. S mengatakan sudah latihan
13.00 berhubungan dengan gerakan-gerakan senam, manfaat senam
kurang pengetahuan agar badan sehat dan segar, TD dapat
tentang program selalu normal.
terapeutik (00078).         Ny. S mengatakan akan senam setiap

hari.
O:
        Ny. S mampu menyebutkan manfaat

senam anti stroke, Ny. S mampu

mempraktekkan kembali 5 gerakan
senam secara acak.
        Keluarga Ny. S tampak mendampingi

dan ikut belajar senam anti stroke.

        TD = 130/80 mmHg.
A : Masalah teratasi.
        Klien berpartisipasi dalam olahraga

yang direkomendasikan namun masih

mampu menghafal 5 gerakan senam anti
stroke.
P : Lanjutkan intervensi :
        Latih senam anti stroke.

        Motivasi keluarga klien untuk

membantu mengajarkan senam anti

stroke kepada klien.