Ruangan : .............
Observasi Kepatuhan
TIDAK HARI/TGL
NO PERNYATAAN DILAKUKAN KETERANGAN
DILAKUKAN /WAKTU
1 Perawat mencuci tangan sebelum menemui
pasien
2 Perawat mencuci tangan setelah menemui
pasien
3 Perawat mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan medis
4 Perawat mencuci tangan setelah menyentuh
lokasi perawatan pasien
5 Perawat mencuci tangan setelah merapikan
alat medis
Skor