BAB IV

TINJAUAN KASUS

ANAMNESA
Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : pedagang
Agama : Islam
Alamat : Koto Baru
Tanggal dirawat : 23 September 2017

Keluhan Utama
Pusing terasa berputar ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan pusing berputar sejak 3 jam SMRS, pusing disertai mual dan muntah, pasien
mengatakan 5 kali muntah dalam sehari, Pasien mengatakan tidak bisa berjalan, pasien juga
mengeluhkan sulit berbicara dan anggota badan sebelah kiri terasa berat sejak 3 jam yang lalu
SMRS, pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan, BAK normal, BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Vertigo disangkal
 Riwayat Hipertensi (+) ±7 tahun yang lalu
 Riwayat Penaykit stroke disangkal
 Riwayat Diabetes militus disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung disangkal
 Riwayat Penyakit Ginjal disangkal
 Riwayat Penyakit Paru disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat penyakit stroke disangkal
 Riwayat Penyakit jantung disangkal
 Riwayat Diabetes militus disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung disangkal
 Riwayat Penyakit Paru disangkal

Riwayat Psikososial
Pasien perempuan berumur 49 tahun, sudah menikah dan memiliki satu orang anak.
Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi ± 2 gelas sehari, tidak mempunyai kebiasaan
merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan fisik
Status Internus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 190/120 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 ◦C

Kepala
Bentuk : normochepale
Rambut : hitam dan mulai beruban, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : dalam batas normal
Mulut : lidah kotor, bibir tidak sianosis
Leher
 JVP 5-2 mmH2O
 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening sepanjang m.sternocleidomastoideus,
supra dan infra clavicula.
 Tidak ada deviasi trakea.

Thorax
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus taktil sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis taraba di RIC V linea midclavicularis sinistra tapi tidak kuat
angkat
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : membuncit (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : tympani seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : bising usus (+)

Punggung
Anus dan Genitalia
Ekstremitas
STATUS NEUROLOGIS
a. Glassgow Coma Scale : E4 M6 V5 = 15
b. Tanda Rangsangan Selaput Otak :
Kaku kuduk : (+)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig : (+)
c. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil : Isokor
d. Pemeriksaan Nervus Cranialis:
N. I : Olfaktorius
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
Objektif dengan bahan Normal Normal

N. II : Optikus
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

N. III : Okulomotorius
Kanan Kiri
Bola mata Tenang Tenang
Pteosis - -
Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Strabismus - -
Nistagmus Normal Normal
Ekso/endpftalmus - -
Pupil Isokor Isokor
Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya + +
Refleks akomodasi Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Refleks konvergen Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan

N. IV : Troklearis
 Kanan Kanan
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal
Diplopia - -

N. V : Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut Normal Normal
Menggerakan rahang Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Menguyah Normal Normal
Sensorik
Divisi optalmika
- reflek kornea Normal Normal
- sensibilitas Baik Baik
Divisi maksila
-Reflek masseter Normal Normal
-sensibilitas Baik Baik
Devisi mandibullar
-sensibilitas Baik Baik

N. VI : Abdusen
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal
Diplopia - -

N. VII : Facialis
Kanan Kiri
Raut wajah Simetris Simetris
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Simetris Simetris
Menggerakan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII : Vestibularis
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Detik arloji Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Rinne test Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Weber test Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Swabach test Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
a. memanjang Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
b.Memendek Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Nistagmus Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
a. Penducular Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
b. Vertikal Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
c. Siklikal Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Pengaruh posisi kepala Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan

N. IX : Glossopharingeus
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Reflek muntah/gangguan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
reflek

N. X : Vagus
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Uvula Di tengah Di tengah
Menelan + +
Artikulasi Jelas Jelas
Suara Normal Normal
Nadi Regular Reguler

N. XI : Asesorius
Kanan Kiri
Menoleh kekanan Normal Normal
Menoleh kekiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

N. XII : Hipoglosus
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Simetris Simetris
Kedudukan lidah dijulurkan Simetris Simetris
Tremor - -
 Fasikulasi - -
Atrofi - -

Pemeriksaan koordinasi
Cara berjalan Normal Normal
Romberg test Normal Normal
Ataksia Normal Normal
Rebound phenomen Normal Normal
Test tumit lutut Normal Normal

Pemeriksaan fungsi motorik

Badan Respirasi Normal
Duduk Tidak dilakukan
Berdiri dan berjalan Gerakan spontan Tidak dilakukan
Tremor Tidak dilakukan
Atetosis Tidak dilakukan
Miklonik Tidak dilakukan
Khorea Tidak dilakukan
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 555 555 555 444

Pemeriksaan sensibilitas
Sensibilitas taktil Tidak dilakukan
Sensibilitas nyeri Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan
Stereognesis Tidak dilakukan
Pengenalan 2 titik Tidak dilakukan
Pengenalan rabaan Tidak dilakukan

Sistem refleks
Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea Tidak Tidak Biseps (+) (+)
dilakukan dilakukan
Barbamgkis Tidak Tidak Triseps (+) (+)
dilakukan dilakukan
Laring Tidak Tidak APR Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
 Maseter Tidak Tidak KPR Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Dinding Tidak Tidak Bulbokavernosus Tidak Tidak
perut dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Atas Tidak Tidak Cremaster Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Tengah Tidak Tidak Sfingter Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Patologis
Lengan Tidak Tidak Tungkai
dilakukan dilakukan
Hoffman – Tidak Tidak Babinsky - +
tromner dilakukan dilakukan Chaddoks
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Klonus paha
Klonus kaki

Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Hipersekresi

Fungsi luhur
Kesadaran Tanda Dementia
 Reaksi bicara Tidak  Reflek glabela
bisa
dilakukan
 Fungsi intelek Tidak  Reflek snout
bisa
dilakukan
 Reaksi emosi Tidak  Reflek mengisap -
bisa
 dilakukan
 Reflekmemegang -
 Reflek palmo mental Tidak
dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH
a. Darah
Hb : 12 g/dL (11,5 – 16,5)
Ht : 36,8 % (37,0 – 45,0)
Leukosit : 8,17 (103)/uL (4.0 – 11.0)
Trombosit : 190 (103)/uL (150 – 400)
b. Kimia Klinik
Ureum : 22 mg/dl (20 – 50)
Creatinin : 0,82 mg/dl (0,5 – 1,5)
Ad random : 146 mg% (<200)

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Vertigo Sentral
Diagnosa Topik :
Diagnosa etilogi :
Diagnosa sekunder : Hipertensi

PROGNOSA
Prognosa quo et vitam :
Prognosa quo et sanam :
Prognosa quo et funciosa :

TERAPI
UMUM

KHUSUS

HASIL FOLLOW UP
Rabu, 03-05-2017
Subjektif : pusing seperti melayang semenjak 10 hari yang lalu. Pusing terasa hilang
timbul dan keluhan memberat bila cemas. Belakang kepala terasa sakit. Tensi dalam
keadaan turun naik bila cemas
Objektif : Keadaan umum : Sedang
Kesadaran :Composmentis cooperatif
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : 36,5 ◦C
Assesment : vertigo central
Plan : istitrahat, hindari stress berlebihan, berenang
Kamis, 04-05-2017
Subjektif : pusing masih terasa pada belakang kepala. Terkadang pagi, sore atau malam
hari. Dan juga terasa mual.
berdahak.
Obejektif : Keadaan umum : Sedang
Kesadaran :Composmentis cooperatif
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 35,8 ◦C
Assesment : vertigo sentral.
Plan : banyak istirahat, atur pola makanan yang diasumsi,
lanjutkan terapi awal, olahraga seperti berenang, hindari makanan coklat, kopi, keju,
hindari olahan susu, penyedap rasa.
 BAB V
PEMBAHASAN KASUS
A. Dasar diagnosa