33

INFORMED CONSENT

Nama saya Nurainun, saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Pelaksanaan Program Penanggulangan TB Paru Di Puskesmas Aek Kanopan

Labuhanbatu.

Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengidentifikasi pelaksanaan program

penanggulangan TB Paru di Puskesmas Aek Kanopan Labuhanbatu.

Responden diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini. Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga

responden bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Saya

akan menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang responden berikan.

Informasi yang responden berikan akan saya simpan di tempat yang aman dan

semua berkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data saja. Responden

bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka saya akan

memberi lembar kuesioner ini untuk diisi.

Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.

Medan, 2009
Peneliti, Responden

Nurainun

Universitas Sumatera Utara

 34

KUESIONER PENELITIAN

Kode :
Tanggal :
Jam :

Petunjuk pengisian:
1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda checklist (√)
pada pernyataan yang menurut anda benar.
2. Bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya
pada peneliti.
Bagian I. Data Demografi

1. Umur :………………… tahun

2. Jenis kelamin : : Laki-laki Perempuan

3. Agama :: Islam Kristen Katolik

Hindu Budha
4. Suku :: Batak Melayu Jawa

Minang Lain-lain
5. Pendidikan Terakhir : SD Perguruan Tinggi

SLTP Tidak sekolah

SMU
6. Pekerjaan : Wiraswasta Buruh/Tani

Pegawai Tidak bekerja

7. Status Perkawinan :: Belum Menikah

Menikah
Janda/Duda
8. Penghasilan Per bulan : < Rp.750.000,-

Rp. 750.000,- – Rp.1.500.000,-

> Rp.1.500.000,-
9. Status Pengobatan : Triwulan I (bulan 1, 2, 3)

Triwulan II (bulan 4, 5, 6)

Universitas Sumatera Utara

 35

Bagian II. Kuesioner Tentang Pelaksanaan Program Penanggulangan TB

Paru dengan Strategi DOTS dan Penyuluhan Tentang TB Paru
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada pernyataan yang menurut

anda benar pada kolom : STS, TS, S, SS.

Keterangan Kuesioner : STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SS

I Komitmen politik dari para pengambil keputusan

termasuk dukungan dana:
Pernyataan:
1. Saya diberitahu petugas puskesmas bahwa di
puskesmas ini ada program penanggulangan
TB Paru.
2. Dahak saya diperiksa secara gratis di
Puskesmas ini.
3. Saya mendapatkan obat TB Paru secara gratis

di Puskesmas.

II Penemuan penderita dengan pemeriksaan dahak

secara mikroskopis:
Pernyataan:
4. Saya memeriksakan dahak ke puskesmas.
5. Dahak saya diambil sebanyak tiga kali untuk
diperiksa.
6. Dahak saya diperiksa oleh petugas kesehatan
di Puskesmas. Dahak saya diambil sebanyak
tiga kali untuk diperiksa.

Universitas Sumatera Utara

 36

NO PERNYATAAN STS TS S SS

7. Dahak saya diperiksa untuk mengetahui

apakah saya menderita TB Paru
III Pengobatan dengan paduan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan
Obat (PMO):
Pernyataan:
8. PMO (Pengawas Menelan Obat) langsung
mengawasi saya ketika menelan obat.
9. Orang yang menjadi PMO bisa saja adalah
keluarga, tetangga, petugas puskesmas, dan
pemuka masyarakat yang sudah ditunjuk.
10. Saya harus makan obat TB Paru selama enam
bulan dengan pengawasan PMO.
11. Saya selalu diingatkan oleh PMO agar teratur
makan obat setiap hari.
12. Jika saya tidak dapat mengambil sendiri obat
saya ke Puskesmas, maka PMO akan
membantu mengambilkan obat saya ke
Puskesmas.
IV Jaminan tersedianya OAT secara teratur,
menyeluruh dan tepat waktu dengan mutu
terjamin:
Pernyataan:
13. Saya diwajibkan oleh petugas puskesmas
untuk mengambil obat secara teratur setiap
10 hari sekali.
14. Di Puskesmas ini selalu tersedia obat TB
Paru jika saya datang untuk mengambil obat
lanjutan.
15. Petugas kesehatan memberikan obat TB Paru
dengan lengkap dan tidak rusak

Universitas Sumatera Utara

 37

NO PERNYATAAN STS TS S SS

V Sistem pencatatan dan pelaporan secara baku

untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TB Paru:
Pernyataan:
16. Petugas kesehatan memberikan kartu tanda
berobat TB Paru yang berwarna kuning
kepada saya untuk mencatat pengobatan.
17. Petugas kesehatan selalu mengingatkan saya
agar selalu membawa kartu berobat ketika
datang untuk mengambil obat lanjutan agar
pencatatan sesuai dengan jadwal.
18. Saya harus selalu membawa kartu berobat
jika saya pergi agar dapat mengambil obat di
puskesmas lain jika obat saya habis.
19. Petugas puskesmas selalu memantau kondisi
saya dan selalu membuat catatan tentang
perkembangan kondisi saya.

VI Penyuluhan TB Paru:
Pernyataan:
20. Di Puskesmas ini dilaksanakan penyuluhan
TB Paru.
21. Petugas kesehatan di Puskesmas biasanya
memberikan penyuluhan secara langsung
pada penderita TB Paru.
22. Penyuluhan juga dilaksanakan secara tidak
langsung, dalam bentuk bahan cetak seperti
leaflet, poster atau spanduk.
23. Petugas kesehatan di Puskemas
memberi saya penyuluhan yang lengkap tentang

TB Paru

Universitas Sumatera Utara

 38

NO PERNYATAAN STS TS S SS
24. Setelah mendapatkan penyuluhan
tentang TB Paru, saya menjadi lebih mengerti

dan paham tentang penyakit TB Paru

25. Adanya penyuluhan tentang TB Paru dari

petugas kesehatan, membuat saya ingin
cepat sembuh dengan makan Obat Anti
Tuberkulosis secara teratur dan selalu
memeriksakan kondisi saya sesuai jadwal
berobat ke Puskesmas.

Universitas Sumatera Utara

 33

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nurainun
Tempat Tanggal Lahir : Sukajadi 4 April 1983
Agama : Islam
Alamat : Jalan Garuda Gang Senopati No. 16 Sei
Sikambing B Medan

Riwayat Pendidikan :
1. Tahun 1991 – 1996: SD Negeri 115463 Aek Kanopan
2. Tahun 1996 – 1999: SLTP Negeri 6 Aek Kanopan
3. Tahun 1999 – 2002: SMU Swasta Kartika I-2 Medan
4. Tahun 2003 – 2006 : D III Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara

 33

RELIABILITY
/VARIABLES= Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12
Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Q19 Q20 Q21 Q22
Q23 Q24 Q25
/SCALE('ALL VARIABLES') ALL/MODEL=ALPHA.

Case Processing Summary

N %
Case Valid 10 100.0
s
Excluded(a) 0 .0
Total 10 100.0
a Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's
Alpha N of Items
.788 25

Universitas Sumatera Utara