STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 6 November 1969
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status marital : Janda
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir : Pembantu Rumah tangga
Alamat pasien saat ini : Pesanggran
No RM : 88492
Waktu Pemeriksaan : 8 November 2018
Dokter Pemeriksa : Dokter Muda

2. Anamnesis
Keluhan Utama : Marah – marah tanpa sebab yang jelas
Autoanamnesis :
Pasien perempuan berpakaian lusuh, roman wajah sesuai usia, berbau tidak sedap,
pasien datang berjalan sendiri sambil dipegangi satpam dan anaknya. Pasien teriak-
teriak, berbicara kurang terarah, pasien juga memberontak sehingga di imobilisasi
(diikat). Saat ditanya identitas, pasien dapat menjawab nama, usia, tanggal lahir dan
alamat dengan benar. Saat ditanya saat ini dimana pasien menjawab di RSJ, kemudian
ketika ditanya waktu, pasien bilang jam 7 pagi, dan siapa yang mengantar kesini,
pasien menjawab yang mengantar adalah anaknya naik ambulan kecil. Pasien merasa
ketika dibawa kesini melihat orang sedang menyuting dirinya. Ketika ditanya
mengapa di bawa kesini, pasien bilang kesini sama anaknya untuk periksa darah.
Ketika ditanya apakah dirumah marah-marah, pasien kemudian bercerita jika selesai
kerja kemudian pegel gampang bengok-bengok. Pasien juga bilang sering kesini sejak
1912, kalo aku stress aku kesini. Pasien juga bercerita jika ibunya yang bernama
sarmi itu selalu mendoakan saya mati, Padahal aku kan belum mati toh.. pasien
mengaku dulu bekerja sebagai TKW tapi saat ditanya kegiatan sekarang menjawab
melantur, saya dirumah cari rumput sama kolam ikan, ada gurame, lele terus suami
saya meninggal anak saya dapat santunan wedus, terus wedus ada yang masih
kenceng. Terus di hongkong saya beli sawah, anak saya jadi TNI semua sawah saya
jual, di hongkong kalau pagi saya makan roti sama kopi baru kerja.
3. Heteroanamnesis (Tn. Agus : Anak pertama Ny.S)
a. Rincian Keluhan Utama
Pasien dibawa kesini karena marah-marah tanpa sebab sejak 1 minggu yang lalu,
terkadang tambah marah apabila ditegur, jika ngamuk pasien keluyuran ke luar
rumah, pasien 1 minggu yang lalu pernah menceburkan diri ke sumur.
b. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
- Membanting barang yang ada di sekitarnya
- Teriak-teriak, nyanyi-nyanyi tidak jelas
- Pasien tidak tidur, bila tidak tidur pasien teriak-teriak dan tidur di luar rumah
- Keluyuran, kadang harus dicari
- Pasien bicara dan tertawa sendiri
- Buang air sembarangan
- Tidak makan teratur
- Jarang mandi
c. Gejala prodromal
- Sulit tidur
- Melamun
d. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
Menurut keluarga obat pasien habis, setelah itu keluhan muncul, pasien teriak-
teriak dan nyanyi-nyani
e. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengalami hal serupa pada tahun 2012 dan dirawat selama 2 bulan, dulu
awal masuk kesini menurut keluarga karena suaminya selingkuh, kemudian kalau
ada apa-apa dibanting, memukul orang, bicara melantur, dan nyebur sumur 2 kali.
Dulu saat pasien hamil anak pertama saat usia kehamilan 7 bulan, pasien ditinggal
suami pertamanya.
f. Riwayat sosial dan pekerjaan
Riwayat sosial : hubungan dengan tetangga sekitar baik
Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai TKW selama 8 tahun di hongkong,
pulang ke Indonesia tahun 2007. Kemudian kerja sebagai petani.
g. Faktor kepribadian premorbid
Menurut keluarga pasien sedikit bicara, bicara hal yang penting saja.
h. Faktor keturunan
 Tidak ditemukan
i. Faktor organik
Tidak ditemukan
j. Faktor pencetus
Terlambat kontrol
4. Status internistik
Tensi : 176/92 mmHg Nadi : 106x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 37 derajat celcius
Keadaan Umum : Cukup
Kepala/leher : a-/i-/c-/d-
Pembesaran KGB (-), Tiroid (-)
Thorax : Simetris, Cor : S1,S2 tunggal, regular, m (-), g (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wz -/-
Abdomen : Supel, BU (+), met (-)
Ekstremitas : dbn
5. Status neurologik
GCS :456
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski (-), kernig (-),
Refleks fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Refleks Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Tromner (-)
6. Status psikiatrik
Kesan Umum : Pasien perempuan berpakaian lusuh, roman wajah sesuai usia,
berbau tidak sedap. Pasien teriak-teriak, berbicara kurang terarah
Kontak : Verbal (+), non verbal (+) kontak mata.
Kesadaran : Berubah kualitatif
Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)
Daya Ingat : Segera (+), pendek (+), panjang (+)
Persepsi : Halusinasi visual (+), auditorik (-)
Proses Berfikir : Bentuk : Non realistik
 Arus ; Inkoheren
Isi : pikiran tidak memadai
Afek/emosi : Dangkal
Kemauan : ADL : menurun, sosial: menurun, pekerjaan: menurun
Psikomotor : Meningkat
7. Diagnosis Multiaksial
Axis 1 : F.20.13 Skizofrenia hebefrenik episode berulang
Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
Axis 2 : Ciri Kepribadian emosional tak stabil
Axis 3 : Hipertensi grade II
Axis 4 : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Axis 5 : GAF scale 20-11
8. Rencana terapi
- MRS
- Pemeriksaan Lab : DL, GDA, LFT, RFT
- Farmakologi : Inj haloperidol 5 mg/cc IM
Inj diazepam 10 mg /2cc IM
Risperidon 2 mg 1-0-1
Amlodipin 10 mg 1-0-0
- Non farmakologi
o Psikoterapi suportif
 Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
masalahnya agar pasien merasa lega
 Memotivasi pasien untuk patuh dalam menjalani
pengobatannya
 Memotivasi pasien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat
dan bersosialisasi dengan lingkungan
 Memberi motivasi kepada pasien agar lebih mendekatkan diri
kepada Allah SWT dengan meningkatkan ibadah

o Psikoedukasi keluarga
  Memberitahu keluarga mengenai penyakit pasien dan apa saja
yang dialami pasien
 Memberikan edukasi agar membantu pasien untuk minum obat
teratur, kontrol teratur, memberikan aktivitas untuk
mengembalikan fungsi social.
o Follow up untuk memantau keluhan pasien dan efek samping
pengobatan
9. Prognosis
Dubia ad malam

No Baik Buruk
1 Umur 49 tahun
2 Status pernikahan Janda
3 Pekerjaan Bekerja
4 Pendidikan SD
5 Kepribadian Interaksi social kurang
premorbid
6 Faktor pencetus Jelas
7 Faktor keturunan Tidak ada
8 onset Kronis
9 Jenis Hebefrenik
10 Gejala Positif
11 Insight Buruk
12 Pengobatan Terlambat kontrol