RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : Anjas Galih
 No. CM : C739902
 No. Register : 10079394
 TTL/Umur : 31/12/2011 / 9 tahun 8 bulan
 Alamat : Kemakmuran RT 01 RW 04, Songgom,Brebes
 MRS : 25/08/2020
 Jaminan : JKN Non PBI
 No telp : 085786612579
 Nama Ortu : Tn. Iwan Suswanto / Ny. Juju Dian Lestari
 Pekerjaan : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA/ SMA

KELUHAN UTAMA
Hendak bedah jantung

RPS
Anak diketahui sakit PJB saat usia 7 tahun oleh Sp.A di Tegal. Echocardiografi terakhir
13 Maret 2020 : VSD Inlet Ø 10 - 12 mm, L to R shunt. Kateterisasi jantung 26 Maret 2019:
VSD Inlet Ø 10 mm, high flow low resistance.
Anak dikeluhkan berat badan sulit naik (+) sejak usia 8 bulan. Riwayat ISPA bawah
berulang (-), sesak saat aktivitas (-).
Anak lahir dari ibu G1P0A0, usia 18 tahun, hamil cukup bulan. ANC (+) lebih dari 4 kali
di dokter/bidan. ANB (-). Riwayat sakit selama awal hamil (-) Riwayat ibu minum obat-
obatan diluar resep dokter atau jamu selama awal hamil disangkal. Anak lahir secara normal
dibantu bidan, lahir langsung menangis (+), biru (-). BBL 3400 gram. Riwayat sakit jantung
di keluarga disangkal.
Pendidikan terakhir ayah dan ibu SMA. Pekerjaan ayah wiraswasta, ibu tidak bekerja.
Biaya pengobatan menggunakan JKN Non PBI.
Keluhan saat ini: batuk (-), pilek (-), muntah (-), sesak (-)

Pemeriksaan Fisik
Anak laki-laki, 9 tahun 8 bulan, BB: 20,5 kg, TB: 130 cm, BSA 0,86 m2
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TV : HR : 92 x/menit RR : 22 x/menit
0
t : 36,7 C
SpO2 : 99% / 98% N : regular, isi dan tegangan cukup
99% / 99%
Mata : anemis (-/-)

1
Hidung : napas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II normal, bising (+) pansistolik grade III/6, PM di SIC IV LPSS, thrill
(-), gallop (-)

Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)

SD hantaran (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)

Status Gizi
Anak laki-laki, 9 tahun 8 bulan, BB: 20,5 kg, TB: 130 cm, BSA 0,86 m2
WAZ -2,57 SD
HAZ -0,63 SD
BMI -3,29 SD
Kesan : gizi buruk, perawakan normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 22 Agustus 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 12,6 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 35,8 % 36 – 44
Eritrosit - 10^6/ uL 3 – 5,4
MCH - pg 23,00 – 31,00
MCV - fL 77 – 101
MCHC - g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 8,0 10^3/uL 5,5 – 13,5
Trombosit 359 10^3/uL 150 – 400
RDW - % 11,60 – 14,80
MPV - fL 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 72 mg/dL 80 – 160
Ureum 34 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0,76 mg/dL 0,60 – 1,30
Total protein 7,9
Albumin 5,1
SGOT 29

2
SGPT 24
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,7 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 99 mmol/L 98 – 107
Calcium 2,59 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 1,02 Mmol/L
Koagulasi
PPT 1,01 x
PPTK 1,02 x
Immunoserologi
Negatif : <1
HBsAg < 0,10 Equivocal : 1-50
Positif : >=50
Rapid test Covid-19
Neg Neg
IgG
IgM Neg Neg
Kesan : dalam batas normal

Hasil X Foto Thorax, Tanggal 22 Agustus 2020

 CTR 55 %
 Corakan bronkovaskular tampak meningkat
 Conus pulmonalis tidak menonjol
 Pinggang jantung mendatar
 Apeks jantung normal
 Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip
 Batas jantung kanan tidak bergeser ke lateral
 Retrocardiac space tidak menyempit
 Retrosternal space tidak menyempit
Kesan : LA enlargement, pletorea

Hasil Elektrokardiografi, Tanggal 22 Agustus 2020

 Sinus rhythm
 HR 94kali/menit
 Normoaxis

Hasil Echocardiografi, Tanggal 13 Agustus 2020

Kesan : VSD inlet Ø 10mm

Kateterisasi Jantung 26 Maret 2019

3
Assesment
- DE : PJB Asianotik
DA : VSD Inlet Ø 10 mm
DF : Gagal Jantung Ross III
- Gizi buruk, perawakan normal

Terapi
Peroral :
Captopril 12,5 mg/ 12 jam
Furosemide 10 mg/ 12 jam
Bisakodil 5mg/24 jam
Supp: bisakodil 5mg/24 jam per rektal

Program
Rencana bedah jantung Senin, 24 Agustus 2020
Konsul TS bedah thorvask
Konsul IKFR