RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : Mulidiyah Anisah
 No. CM : C821024
 No. Register : 10944490
 TTL/Umur : 4 April 2006/ 14 tahun 4 bulan
 Alamat : Kangkung, Kendal, Jawa Tengah
 MRS :10 Agustus 2020
 Jaminan : JKN PBI Kelas III
 No telp : 085882212827
 Nama ortu : Tn. Hamdan/ Ny. Ngatini
 Pekerjaan : - / Petani
 Pendidikan : -/ SD

KELUHAN UTAMA
Hendak bedah jantung (ASD Closure)

RPS
 Anak diketahui sakit PJB sejak usia 8 bulan oleh Sp.A di Kendal. Echo terakhir 29 Juli
2020 : ASD Ø 32-33mm, mitral valve prolaps AML dengan MR ringan. Sudah
kateterisasi jantung tanggal 28 Juli 2020.
 Anak dikeluhkan cepat lelah jika beraktifitas yang lebih berat dari aktivitas sehari-hari
(+), Riw. BB sulit naik sejak bayi (+), riw.ISPA bawah berulang (-).
 Merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Usia ibu saat hamil 36 tahun. Hamil cukup bulan.
ANC (+) >4x rutin di Bidan, ANB (-). Riwayat sakit selama awal hamil disangkal. Riw.
Ibu minum jamu atau obat-obatan diluar resep dokter/bidan disangkal. Anak lahir secara
spontan ditolong oleh Bidan, lahir langsung menangis, biru (-), BBL 3600 gr, PBL lupa.
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal.
 Ayah sudah meninggal karena DM. Pendidikan ibu SD. Pekerjaan ibu petani. Pembiayaan
ditanggung BPJS kelas 3.
 Riw. Penyakit sebelumnya : Bulan juni anak dikeluhkan batuk darah, di bawa ke RS
namun tidak ada tatalaksana khusus
 Riw. Epidemiologi :
-Pasien tinggal di kendal, sehari hari pasien tinggal di rumah
-Tidak riwayat kontak dengan tetangga/keluarga dengan kecurigaan covid
-Pasien mematuhi protokol kesehatan yang berlaku

Pemeriksaan Fisik di ruang Elang tanggal 10 Agustus 2020, pukul 16.00 WIB
Anak Perempuan,14 tahun 4 bulan, BB:22 kg, TB: 137.5 cm, BSA 0.92 m2
KU : Baik, tampak kurus
Kesadaran : Composmentis

1
TV : HR :88x/menit RR : 24 x/menit
0
t : 36,8 C N : regular, isi dan tegangan cukup
SpO2 : 99%/99%
99% /99%
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)
Hidung : napas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-),iga gambang (+)
Cor : BJ I normal, II wide fixed split, bising (+) ejeksi sistolik gr III/6 PM di SIC
II- III LPSS
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
SD hantaran (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Abdomen :Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)

Status Gizi
Anak Perempuan,14 tahun 4 bulan, BB:22 kg, TB: 137.5 cm, BSA 0.92 m2
WAZ : NA
HAZ : -2,96 SD
WHZ -5, 36 SD
Kesan : Gizi buruk, perawakan sangat pendek

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 10 Agustus 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 13,4 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 38,6 % 36 – 44
Leukosit 7,2 10^3/uL 5,5– 13,5
Trombosit 325 10^3/uL 150 – 400
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 83 mg/dL 80 – 160
SGOT 24 U/L 15 – 34
SGPT 11 U/L 15 – 60
Total Protein 8,5 g/dL 6.4 – 8.2
Albumin 5,2 g/dL 3.4 – 5.0
Ureum 21 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,60 – 1,30

2
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,7 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 98 mmol/L 98 – 107
Calcium 2,3 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 0,77 mmol/L 0,74 – 0,99
Immunoserologi
CRP kuantitatif 0,02
HBsAg 0.00 Negatif
Rapid Test Covid- Non Non Reaktif
19 reaktif
Koagulasi
PPT 1.0X
PTTK 1.09X
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 1–5
Basofil 0 % 0–0
Batang 0 % 2–5
Segmen 55 % 50 – 70
Limfosit 36 % 28 – 48
Monosit 9 % 4–8
Lain-lain -
Gambaran darah tepi
Eritrosit sebaran eritrosit normal, normositik,
poikilositosis
Leukosit estimasi jumlah normal, bentuk dan ukuran
normal
Trombosit estimasi jumlah normal, vakuolisasi neutrofil

Hasil X Foto Thorax, Tanggal 10 Agustus 2020

 Cor: CTR 55%
 Corakan bronkovaskuler meningkat
 Conus pulmonalis menonjol
 Pinggang jantung mendatar
 Apex jantung downward
 Batas jantung kanan tidak melebar ke lateral
 Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
 Retrocardiac space tidak menyempit
 Retrosternal space menyempit
Kesan : Cardiomegali (LA, LV, RV), Plethorea

Hasil Elektrokardiografi, Tanggal 10 Agustus 2020

 Sinus rhytm
 885x/menit

3
  RAD
 RVH

Hasil Echocardiografi, Tanggal 29 Juli 2020

 Atrial situs solitus
 AV-VA concordance
 Muara vena pulmonalis normal
 Dilatasi RA, RV, MPA
 ASD Ø 32-33 mm, left to right shunt
 IVS intak
 Mitral valve prolapse AML dengan MR mild
 Arkus aorta kiri
 PDA (-), CoA (-), efusi perikard (-)
 Kontraktilitas miokard baik
Kesimpulan:
 ASD Ø 32-33 mm,
 Mitral valve prolapse AML dan MR ringan

Hasil Kateterisasi Jantung, 28 Juli 2020

Assesment
 DE: PJB asianotik
 DA: ASD 32-33mm, Mitral valve prolaps AML, dan MR mild
 DF: gagal jantung NYHA III
 Gizi buruk, perawakan pendek

4
Terapi
Per Oral:
 Ramipril 2,5 mg/24 jam
 Spironolakton 12,5 mg/24 jam
 Furosemide 20mg/12 jam
 Bisakodil 5mg/24 jam
Supp: bisakodil 5mg/24 jam per rektal

Program
 Rencana bedah jantung Rabu, 12 Agustus 2020
 Konsul bedah thorvask
 Konsul IKFR
 Usaha darah PRC 3 kolf, WB 3 kolf, FFP 3 kolf