RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : Risq Rihhadatul 'Aisy
 No. CM : C819185
 No. Register : 10928786
 TTL/Umur : 30 April 2007/ 13 tahun 3 bulan
 Alamat. : Kramat, Tegal, Jawa Tengah
 MRS : 29 juli 2020
 Jaminan : BPJS JKN Non PBI Kelas I
 No telp : 085601749799
 Namaortu : Tn. Jamari/ Ny. Sumirah
 Pekerjaan : pegawai swasta / wiraswasta

KELUHAN UTAMA
mudah lelah saat beraktivitas

RPS
 Anak di diagnosis PJB oleh Sp.A di Tegal. Echo terakhir 21 juli 2020 : ASD secundum
besar
 Anak dikeluhkan mudah lelah saat aktivitas, ISPA Bawah berulang (-), berat badan sulit
naik (-)
 Anak ke 3 dari 3 barsuadara. lahir cukup bulan, usia ibu saat melahirkan 34 tahun,
riwayat sakit selama kehamilan (-), ANC rutin (+),ANB (-), lahir secara spontan di bidan,
lahir langsung menangis (-), Biru (-), BBL 2900 gr.
 Keluhan saat ini : demam (-), batuk lama (-), sesak (-), anak saat ini sedang pengobatan
OAT bulan ke 3

PemeriksaanFisik di ruang ElangTanggal 29 Juli 2020, pukul 12.00WIB

Anakperempuan 13 tahun 3 bulan BB:42kg, TB: 148 cm, BSA 1,3m2
KU : Baik, cukup aktif
Kesadaran : Composmentis
TV : HR :80x/menit RR : 24 x/menit
0
t : 36,5 C N : regular, isi dan tegangan cukup
SpO2 : 98%/98%
98% /98%
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)
Hidung : napascuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-),
Cor : BJ I-IInormal, BJ II Wide fixed split,Bising (+) Grade III/VI ejeksi sistolik PM di
SIC II-III LPSS
1
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
SD hantaran (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Abdomen :Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (+/+)

Status Gizi
Anakperempuan 13 tahun 3 bulan BB:42kg, TB: 148 cm, BSA 1,3m2
WAZ: NA
HAZ: -1.35 SD
WHZ: -0.07 SD
Kesan : Gizi baik perawakan normal

HasilPemeriksaanLaboratorium, Tanggal 29 Juli 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 13 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 37.8 % 36 – 44
Eritrosit 4.76 10^6/ uL 3 – 5,4
MCH 26.9 pg 23,00 – 31,00
MCV 76.9 fL 77 – 101
MCHC 35 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 7.100 10^3/uL 5,5– 13,5
Trombosit 442 10^3/uL 150 – 400
RDW 12.6 % 11,60 – 14,80
MPV 9.7 fL 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 74 mg/dL 80 – 160
Ureum 17 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.65 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.7 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 98 mmol/L 98 – 107
Calcium 2.34 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 0.86 mmol/L 0,74 – 0,99
PPT 0.8X
PTTK 1.05X
Kesan : dalam batas normal

2
Hasil X Foto Thorax, Tanggal 29 Juli 2020
 CTR 50%
 Corakan bronkovaskuler meningkat
 Conus pulmonalis tidak menonjol
 Pinggang jantung datar
 Apex jantung downward
 Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
 Retrocardiac space tidak menyempit
 Retrosternal space menyempit
Kesan :
- RVH, plethorae (+)

Hasil Elektrokardiografi, Tanggal 29 Juli 2020

 normo sinus rythm
 HR 85x/menit
 RAD

Hasil Echocardiografi, Tanggal 21 Juli 2020

Kesimpulan:
 ASD Secundum besar (2,29cm x 3,5cm)

Hasil Kateterisasi Jantung, 30 Juli 2020

Kesimpulan:
 ASD high flow resistance

Assesment
 DE: PJB Asianotik
 DA : ASD Secundum besar
 DF : gagal jantung NYHA II
 GIzi baik, perawkan normal

Terapi
Per Oral:
 Kaptopril 12,5 mg / 12 jam
 Furosemid 10 mg / 24 jam