RESUME PASIEN

IDENTITAS
• Nama pasien : Prisca Happy Widyawati
• No. CM : C819016
• No. Register : 1089016
• TTL/Umur : 2 Desember 2011/ 8 tahun 8 bulan
• Alamat : Jl. Kalimanggis Rt.01/Rw.02 Krajan Subah Batang Jawa Tengah
• MRS : 29 Juni 2020
• Jaminan : JKN Non PBI kelas 1
• No telp : 085225046248
• NamaOrtu : Tn. Heru antoni / Ny. Triningsih
• Pekerjaan : Wiraswasta / PNS
• Pendidikan : SMA/S1

KELUHAN UTAMA
Hendak kateterisasi jantung

RPS
Pasien terdiagnosis sakit jantung sejak 1 bulan terakhir. Anak mudah lelah terutama setelah
aktivitas yang lebih berat daripada aktivitas sehari-hari sejak umur 4 tahun. Riwayat kebiruan
(-), riwayat ISPA bawah berulang (-), sesak bila beraktivitas (+), berkeringat banyak (+), BB
sulit naik (+), riwayat menetek terputus-putus (-). Keluhan saat ini: sakit kepala terutama
pada saat aktivitas sehari 3x sejak umur 5 tahun semakin lama semkain sering, CT scan (+)
normal, belum pernah dilakukan pemeriksaan jantung sebelumnya. Dirujuk ke RSDK karena
kemungkinan penyakit jantung oleh SpA di RSUD batang. Dilakukan echocardografi
dikatakan ASD.
Anak 2/2, umur ibu saat hamil 39 th, lahir cukup bulan, ANC di Sp. OG, lahir normal di RS,
didampingi Sp.OG. sempat flek pada bulan ketiga kehamilan, riwayat keguguran (-), riwayat
sakit saat hamil muda disangkal. Minum jamu atau obat diluar resep dokter (-), riwayat
keluarga dengan penyakit jantung bawaan (-), anak lahir langsung menangis, BBL 2900 g,
PBL lupa. Biru (-), Kuning (-).
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, ibu sebagai PNS. Pendidikan terakhir ayah STM,
ibu S1. Pembiayaan mengguanakan BPJS kelas 1.

Pemeriksaan Fisik Tanggal 29 Juni 2020

Anak Perempuan, 8 tahun 7 bulan, BB: 22 kg, TB: 1126 cm, BSA 0,88 m2
KU : Sadar
Kesadaran : Compos mentis
HR : 120 x/menit RR : 20x/menit,
T : 36,7 0C N : regular, isi dan tegangancukup
SpO2 : 98% /99%
97% / 99%
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)

1
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ1 normal, BJ 2 wide fixed split, bising ejeksi sistolik grd II/6 PM di SIC II
LPSS, Gallop (-)
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
SD hantaran (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)

Status Gizi
Anak perempuan 8 tahun 8 bulan BB: 22 kg, TB: 124 cm, BSA 0,87 m2
WAZ :-1,06 SD
HAZ : -1,11 SD
BMI: 0,58 SD
Kesan : Gizi baik perawakan normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 29 Juni 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 12,8 g/ dL 10,8 – 12,8
Hematokrit 37.9 % 35 – 47
Eritrosit 4,53 106/ul 3,9 – 5,6
MCH 28,5 Pg 23 -31
MCV 83,7 Fl 77 – 101
MCHC 34 g/dl 29 -36
Leukosit 9,4 10^3/uL 5,5 – 15,5
Trombosit 301 10^3/uL 150 – 400
RDW 13,2 % 11,6 -14,8
MPV 8,6 Fl 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 76 mg/dL 80 – 160
Ureum 10 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.55 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.3 mmol/L 3,5 – 5,0
Chlorida 100 mmol/L 95 – 107
Calcium 2.37 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 0,68 mmol/L 0,74 – 0,99
Koagulasi

2
 Waktu Prothrombin 13,1 detik 9.4-11.3
PPT Kontrol 13,7 detik
Waktu Thromboplastin 32,3 detik 27.7-40.2
APTT Kontrol 30,1 detik
Immunoserologi
<0.10 Negatif : <1
HBsAg Equivocal : 1-50
Positif : >=50
Kesan : Hipokalemia

Hasil X Foto Thorax, Tanggal 29 Juni 2020

CTR 57%
Corakan vaskuler paru meningkat
sudur kostofrenikus tajam
apex jantung downward dan lateral
pinggang jantung datar
conus pulmonalis tidak menonjol
retresternal space tidak menyempit
retrocardiac space tidak menyempit
Kesan : RVH, Plethora, LAD

Hasil Elektrokardiografi, Tanggal 29 Juni 2020

 Normo Sinus rhytm
 HR 107 kali/menit
 Normoaksis
 RVH

Hasil Echocardiografi, 10 Juni 2020

– Atrial sinus solitus
– AV-VA Concordance
– Muara v. pulmonalis normal
– Ruang jantung balans
– ASD Primum Ø 1,8cm-3cm, Left to right shunt
– IVS intak, paradox
– TR mild dengan PG 27mmHg
– Arkus aorta kiri
– PDA(-), CoA(-), Efusi pericard (-)
– Kontraktilitas miokard kesan baik
Kesan :
ASD Primum Ø 1,8cm-3cm
Assesment
DE: PJB asianotik
DA: ASD primum 1,8-3cm

3
DF: Gagal jantung NYHA II
Gizi baik perawakan normal

Terapi:

Peroral:
Captopril 2x 6,25 mg
Furosemid 2x 10 mg