RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Namapasien : Garnida Putri Prasetyo
 No. CM : C784635
 No. Register : 9748259
 TTL/Umur : 06-04-2018 / 1 tahun 11 bulan
 Alamat : Kudus Rt 04/02 Tanjung Karang Kudus Jawa Tengah
 MRS : 16 Maret 2020
 Jaminan : JKN Non PBI Kelas I
 No telp : 085326742724

KELUHAN UTAMA
Hendak kateterisasi jantung

RPS
 Anak didiagnosa PJB sejak usia 1 bulan oleh dokter Sp.A di Kudus.
 Hasil Echo terakhir 10 Januari 2020: VSD perimembran Ø 3,3 mm, PDA Ø 3,2 mm.
Anak ke2/2,usia kehamilan 34 minggu, usia ibu saat hamil 34 tahun. Lahir spontan,
lahir langsung menangis. BBL 2300 gram, PBL 44 cm. Riwayat Ibu sakit selama
hamil: demam (-), DM (-), HT (-), jantung(-), asma(-). Riwayat minum obat-
obatan/jamu di luar resep dokter (-). Riwayat Keluarga dengan penyakit jantung
bawaan (-). Riwayat anak menetek terputus-putus (+), berkeringat saat menetek (+),
berat badan sulit naik (+), batuk pilek berulang (-).
 Pendidikan terakhir ayah S1, Ibu S1. Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI kelas
1.
 Keluhan saat ini, batuk(-), pilek(-), demam(-), muntah(-)

Pemeriksaan Fisik di ruang RPO Tanggal 16 Maret 2020, pukul 12.00WIB

Anak Perempuan, 1 tahun 11 bulan, BB: 8.4 kg, TB: 73 cm, BSA 0.41 m2
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TV : HR : 115x/menit RR :24 x/menit
0
t : 36,5 C N : regular, isidantegangancukup
SpO2 : 98%
Mata : anemis(-/-), ikterik (-/-)
Hidung : napascuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I- II normal, bising pansistolik gr III/6 PM di SIC IV thrill(-), gallop(-)
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
SD hantaran (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)

1
 Wheezing (-/-) (-/-)
Abdomen : cembung,supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas :
Akralhangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)

Status Gizi
Anak Anak Perempuan, 1 tahun 11 bulan, BB: 8.4 kg, TB: 73 cm, BSA 0.41 m2
WAZ : -2,53 SD
HAZ : -4, 02SD
WHZ : -0,48 SD
Kesan : Moderate chronic malnutrition, perawakan sangat pendek

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 16 Maret 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HematologiPaket
Hemoglobin 12.8 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 37.5 % 36 – 44
Eritrosit 4.51 10^6/ uL 3 – 5,4
MCH 28.4 pg 23,00 – 31,00
MCV 83.1 fL 77 – 101
MCHC 34.1 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 9.3 10^3/uL 5 – 13,5
Trombosit 394 10^3/uL 150 – 400
RDW 13.1 % 11,60 – 14,80
MPV 9.5 fL 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
GlukosaSewaktu 85 mg/dL 80 – 160
Ureum 31 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.39 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 – 145
Kalium 5.0 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 105 mmol/L 98 – 107
Calcium - mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium - mmol/L 0,74 – 0,99
Koagulasi
Waktu Prothrombin 11.8 detik 9.4-11.3
PPT Kontrol 14.2 detik
Waktu Thromboplastin 29.0 detik 27.7-40.2
APTT Kontrol 30.5 detik

2
 Immunoserologi
Negatif : <1
HBsAg 0,10 Equivocal : 1-50
Positif : >=50
Kesan : dalam batas normal

Hasil X FotoThoraks PA Erect/ Lateral, Tanggal 16 Maret 2020

Cor
CTR 55%
Pinggang jantung mendatar
Conus pulmonalis tidak menonjol
Apex jantung bergeser ke lateral
Retrocardiac space menyempit
Retrosternal menyempit

Pulmo
Corakan vaskuler meningkat
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Kesan:
Cardiomegali (RV, RA, LV)
Plethore

Hasil EKG, Tanggal 16 Maret 2020

• Sinus ritme
• HR 125 x/menit
• Normoaxis (+15)

Hasil Echocardiografi, Tanggal 26 November 2019

 Atrial situs solitus
 AV-VA concordance
 Muara vena pulmonalis normal
 Ruang janutng balance
 IAS intak
 VSD perimembran 3.3 mm, L to R shunt
 Katup Av –semilunar baik
 Arkus aorta kiri
 PDA 3.2 mm L-R contiuous shunt

 CoA (-), efusi perikard (-)
 KOntraktilitas miokard baik
Kesan :

3
VSD perimembran 3.3 mm, PDA 3.2 mm

Assesment
DE : PJB Asianotik
DA : VSD perimembran Ø 3,3 mm, PDA Ø 3,2 mm
DF : Gagal Jantung Ross III
Moderate chronic malnutrition, perawakan sangat pendek

Terapi
- Infus D5 ½ NS 120/5ml.jam
-Injeksi Ampicillin 150 mg/8jam

PO :
- Kaptopril 3,125 mg/ 12 jam
- Furosemid 4 mg/12 jam
- Paracetamol 90 mg/ 8jam

Program :
Kataterisasi Jantung Selasa, 17 Maret 2020