RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : Abizar Safril Alfatah
 No. CM : C736065
 No. Register : 10918027
 TTL/Umur : 17 April 2018/ 2 tahun 3 bulan
 Alamat. : Karangreja, Purbalingga, Jawa Tengah
 MRS : 20 juli 2020
 Jaminan : BPJS JKN Non PBI Kelas III
 No telp :-
 Namaortu : Tn. Darim/ Ny. Warsiti
 Pekerjaan : Buruh/ IRT

KELUHAN UTAMA
mudah lelah saat beraktivitas

RPS
 Anak didiagnosis PJB sejak usia 4 bulan oleh Sp.A di purbalingga. Echo terakhir 17 juli
2020 : ASD sinus venous 14-19 mm, PAPVD.
 Anak sering dikeluhkan ISPA bawah berulang (+), sesak (-), BB sulit naik (+).
 Anak merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, Lahir preterm 36 minggu, Ibu usia 37 tahun
saat hamil. ANC (+) rutin > 4x di bidan, ANB (-), sakit selama kehamilan (-), HT (-), DM
(-), minum jamu/obat diluar resep dokter (-). Anak lahir secara sesar atas indikasi bayi
kembar,lahir langsung menangis, biru (-), TBJ 2500 gr,PBL lupa.
 Penddikan ayah dan ibu SD, Pekerjaan ayah buruh, Ibu IRT
 Keluhan saat ini : Batuk (-), demam (-), sesak (-)

PemeriksaanFisik di ruang ElangTanggal 20 Juli 2020, pukul 12.00WIB
Anak Laki laki 2 tahun 3 bulan BB: 10 kg, TB: 80 cm, BSA 0,47m2
KU : Baik, cukup aktif
Kesadaran : Composmentis
TV : HR :108x/menit RR : 24 x/menit
0
t : 36,5 C N : regular, isi dan tegangan cukup
SpO2 : 96%/95%
96% /95%
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)
Hidung : napascuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-), iga gambang (+)
Cor : BJ I-II normal, wide fixed spiliting, bising ejeksi sistolik grade II/6 PM di SIC II,
infraclavicular sinistra

1
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
SD hantaran (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Abdomen :Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Akralhangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Sianosis (-/-) (-/-)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)

Status Gizi
Anak Laki laki 2 tahun 3 bulan BB: 10 kg, TB: 80 cm, BSA 0,47m2
WAZ : -1.58SD
HAZ :-2.45SD
BMI : 0.26SD
Kesan : gizi baik, perawakan pendek

HasilPemeriksaanLaboratorium, Tanggal 20 Juli 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 17 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 51.6 % 36 – 44
Eritrosit 6.75 10^6/ uL 3 – 5,4
MCH 25.2 pg 23,00 – 31,00
MCV 76.4 fL 77 – 101
MCHC 32.9 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 11.800 10^3/uL 5,5– 13,5
Trombosit 325 10^3/uL 150 – 400
RDW 14.9 % 11,60 – 14,80
MPV 10.5 fL 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 109 mg/dL 80 – 160
Ureum 19 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.54 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 – 145
Kalium 4.1 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 102 mmol/L 98 – 107
Calcium 2.3 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 0.9 mmol/L 0,74 – 0,99
PPT 0.97X
PTTK 1.09X
Kesan : dalam batas normal

2
Hasil X Foto Thorax, Tanggal 20 Juli 2020
 CTR 54%
 Corakan bronkovaskuler meningkat
 Conus pulmonalis tidak menonjol
 Pinggang jantung datar
 Apex jantung downward
 Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
 Retrocardiac space menyempit
 Retrosternal space tidak menyempit

Kesan :
- Cardiomegali, LVH, plethorae (+)

HasilElektrokardiografi, Tanggal 20 Juli 2020

 normo sinus rythm
 HR 107x/menit
 RVH
 RAD

Hasil Echocardiografi, Tanggal 17 juli 2020

Kesimpulan:
ASD Sinus venosus 14 - 19 mm, PAPVD.

Hasil Kateterisasi Jantung, Juli 2020

Assesment
 DE: PJB asianotik
 DA : ASD Sinus venosus 14 - 19 mm, PAPVD
 DF : Gagal jantung ROSS II
 Gizi baik perawakan pendek

Terapi
Captopril 2,5mg/12 jam
Furosemid 2,5 mg/12 jam

3
4