FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 280345

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap : An. NMH Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 26 November 2014 Umur : 5 tahun
Nama Ayah : Tn. S Umur Ayah : 34 tahun
Pekerjaan Ayah : Buruh Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. S Umur Ibu : 33 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Bendosari RT 2/RW 4 Ngemplak
Diagnosis Masuk : Obs. Vomitus dan dehidrasi sedang
Masuk RS. tanggal : 19 Agustus 2020 pukul 13.30 WIB

Preceptor : dr. Yushartiani, Sp.A Ko-asisten: Indira Putri Fiana D

I. ANAMNESIS :
Autoanamnesis dan Alloanamnesis  Ayah pasien (Sabtu 22 Agustus 2020 pukul 10.30
WIB)
A. Keluhan Utama: Mual dan muntah lebih dari 10x sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
 1 hari SMRS (18 Agustus 2020)

Pasien mengeluh mual (+) muntah (+) lebih dari 3x, muntah tersebut adalah sisa
dari makanan yang sebelumnya di makan berupa nasi, sayur dan tempe. Nafsu
makan pun berkurang (+) nyeri perut (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

 Pada saat masuk RS (19 Agustus 2020)

Pasien mengeluh mual (+) muntah (+) lebih dari 10x, muntah tersebut adalah sisa
dari makanan yang sebelumnya di makan berupa nasi, sayur dan tempe. Nafsu
makan pun berkurang (+) nyeri perut (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Kemudian pasien tersebut memiliki riwayat penyakit serupa sejak
berumur 18 bulan dan riwayat mondok di RSUD Temanggung sekitar dua bulan
yang lalu. Pasien control rutin terakhir pada tanggal 16 Juni 2020 dan saat itu
RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 280345

sudah tidak mengeluh mual dan muntah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Tiga tahun yang lalu pasien tersebut memiliki riwayat serupa sejak berumur 18 bulan dengan
keluhan mual (+) muntah (+) tanpa disertai demam (-) batuk (-) pilek (-) dan nyeri perut (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Kemudian dua bulan yang lalu pasien sempat dirawat di
RSUD Temanggung dengan keluhan yang sama yaitu mual (+) dan muntah (+) sehabis
makan dan minum. Pusing (-) demam (-) nyeri perut (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa (-)
- riwayat asma (-)
- riwayat kejang (-)
- riwayat alergi (-)
E. Riwayat Personal Sosial
Pasien adalah seorang siswi nol besar disalah satu taman kanak kanak di Temanggung,
setiap hari pasien jajan di kantin sekolah. Keluhan serupa (+) pada teman-temannya yang
sekolah di tempat yang sama. Pasien merupakan anak kedua, tinggal bersama kedua
orangtua dan kakaknya. Ayah pasien adalah perokok aktif di rumah.
F. Riwayat Genogram

34 thn 33 thn

10 6
thn thn Pasien

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan

RM.02.
 Kesan :
Pasien merupakan anak kedua dari pasangan bapak berumur 34 tahun dan ibu berumur 33
tahun.
G. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan:
 Usia ibu saat hamil 28 tahun, merupakan kehamilan kedua dengan usia
kehamilan kurang bulan (±37 minggu). Kontrol rutin di bidan.
 Keluhan selama hamil: tidak ada perdarahan saat hamil dan keluhan lainnya.
 Selama kehamilan asupan makanan cukup, tidak mengonsumsi obat-obatan
maupun jamu diluar.
 Riwayat obstetri buruk pada kehamilan (-)
b. Riwayat Persalinan: Ibu melahirkan spontan di bidan dengan usia kehamilan
cukup bulan.
c. Riwayat Paska-Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu dan bayi selamat.
Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan dan paska-persalinan baik.

2. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

a. Pertumbuhan :

Berat badan lahir, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut, dan
lingkar lengan atas tidak ingat. Berat badan pasien sekarang 16 kg.

b. Perkembangan:

Perkembangan pasien normal seperti anak anak lain , tidak ada keterlambatan

Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik.

RM.03.
 3. Riwayat Nutrisi
Sebelum sakit , pasien makan 3 kali sehari bahkan lebih (1 piring nasi +lauk+sayur)
pasien tidak pilih-pilih makanan. Berdasarkan keterangan ibunya, nafsu makan pasien
baik.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makan anak dapat dikatakan cukup.

4. Vaksinasi / imunisasi
Berdasarkan keterangan dari kedua orang tua, pasien mendapatkan imunisasi dasar
wajib di puskesmas namun tidak mengingat sudah mendapat imunisasi apa saja.
Kesan: Riwayat imunisasi tidak dapat dinilai.

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial

Hubungan keluarga dengan tetangga baik dan hubungan dalam keluarga baik.
Pasien merupakan siswa nol besar di Taman Kanak - kanak. Pasien sering
bermain dan berinteraksi dengan teman-teman sebayanya.

b. Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan
keluarga bisa mencukupi kebutuhan sehari-hari dan membiayai kebutuhan rumah
tangga.

c. Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah yang lingkungannya cukup bersih.
Namun ayah pasien adalah seorang perokok aktif saat di luar rumah.

Kesan : kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan cukup.

G. Anamnesis Sistem

Sistem saraf pusat : Sadar (+) Demam (-) Kejang (-) nyeri kepala (-)

RM.04.
 Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), pucat bibir dan kuku (-)

Sistem respirasi : Sesak nafas (-) batuk (-) pilek (-) mimisan (-)

Sistem gastrointestinal : BAB (+) mual (+) muntah (+) nyeri perut (-)

Sistem urogenital : Nyeri saat BAK (-)

Sistem integumentum : Pucat (-) kulit kuning (-)

Sistem muskuloskeletal : Lemah anggota gerak (-), odem (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK (Sabtu, 22 Agustus 2020 ; 10.30 WIB)

 Keadaan umum : Sadar, terlihat baik. Terpasang infus KAEN 3A 18 tpm.
1. Tanda vital :
Denyut Nadi : 99 x/menit, isi & tegangan cukup.
Laju Pernapasan : 22 x/menit, regular.
Suhu Tubuh : 36,6 OC (kepala)
2. Status Gizi :
a) Klinis : berat badan normal
b) Antropometris
BB : 16 kg
TB : 96 cm
BMI : BB/(TB)2= 16/(0,96)2 = 17,3 kg/m2
Status Gizi berdasarkan kurva pertumbuhan WHO (Z-score)
BMI/U : antara garis SD -1 dengan SD -2

Kesan : Status gizi normal

3. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala :
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-)

RM.05.
  Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), secret (-), cuping hidung (-)
 Telinga : Bentuk normal, discharge (-)
 Mulut :Bentuk normal, stomatitis (-)
b. Thorax :
 Paru
o Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
o Palpasi : Pengembangan dada simetris
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
o Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis
o Auskultasi : BJ I-II regular, suara tambahan (-)
c. Abdomen
o Inspeksi : Cembung
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Tymphani
o Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)

- - -

- - -

- - -

d. Genitalia dan Anorektal

 Perempuan, tidak ada kelainan. Anus (+)

RM.06.
 e. Ekstremitas

Superio Inferior
r
Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

time

f. Kulit

Kulit sawo matang, ikterik (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit 19 Agustus 2020 pukul 20.50 WIB
Hb : 13,7 g/dl Eosinofil : 2.0%
Ht : 40% Basofil : 0.1%
AL : 7,5 x 103 /uL Netrofil : 71,6% (H)
AE : 5,10 x 106 /uL Limfosit : 20,5% (L)
AT : 439x 103 /uL Monosit : 7,8%
MCV : 74,8 fl (L)
MCH :25,8 pg
MCHC : 34,5 g/dl
IV. RINGKASAN
Simptom Data Lain

Anamnesis  1 hari SMRS (18 Agustus 2020)

Pasien mengeluh mual (+) muntah (+) lebih dari
3x, muntah tersebut adalah sisa dari makanan
yang sebelumnya di makan berupa nasi, sayur
dan tempe. Nafsu makan pun berkurang (+) nyeri
perut (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
 Pada saat masuk RS (19 Agustus 2020)
Pasien mengeluh mual (+) muntah (+) lebih
dari 10x, muntah tersebut adalah sisa dari
makanan yang sebelumnya di makan berupa
nasi, sayur dan tempe. Nafsu makan pun
berkurang (+) nyeri perut (-), demam (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian pasien
tersebut memiliki riwayat penyakit serupa
sejak berumur 18 bulan dan riwayat mondok
di RSUD Temanggung sekitar dua bulan yang
lalu. Pasien control rutin terakhir pada tanggal
16 Juni 2020 dan saat itu sudah tidak
mengeluh mual dan muntah.

RM.08.
Pemeriksaan Fisik  KU : Sadar, terlihat baik. Terpasang infus
KAEN 3A 18 tpm.
 Vital Sign :
N: 99 x/menit, isi & tegangan cukup.
RR: 22 x/menit, regular
Suhu: 36,6 OC (kepala)
 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
 Thorax : Dada simetris, SDV (+/+) Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-) BJ I-II regular
 Abdomen : Supel, BU(+) normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Tidak ada Kelainan

Pemeriksaan
MCV : 74,8 fl (L)
penunjang
Netrofil : 71,6% (H)
Limfosit : 20,5% (L)

Diagnosis Banding Dehidrasi sedang

Obstruksi usus
Sinusitis
Diagnosis Kerja Vomittus profuse ec. Makanan

Diagnosis Gizi Gizi baik BB : 16 kg

TB : 96 cm
IMT : 17,3 kg/m2

RM.09.
V. PLANNING

A. Medikamentosa

 Infus KAEN 3A 18 tpm

 Injeksi ondansetron 3x2,4mL IV

 Injeksi ranitidine 2x1/2 amp IV

 Liprolac 2x ½ sach per oral

B. Non-Medikamentosa

 Pengawasan keadaan umum dan tanda vital per 24 jam

 Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta prognosis penderita.
 Pasien dengan keluhan ringan, mungkin berkaitan dengan konsumsi makanan dan minuman,
dianjurkan menghindari masuknya makanan.
 Edukasi mengenai perlunya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) terutama hand hiegiene
dan kebersihan makanan.
VI. PROGNOSIS
 Vitam : ad bonam
 Sanationam : ad bonam
 Functionaam : ad bonam

Temanggung, 24 Agustus 2020

Preceptor

dr. Yushartiani, Sp.A

 TINJAUAN PUSTAKA

VOMITTUS PROFUSE

 DEFINISI

Muntah adalah suatu refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla
oblongata dan otak. Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan
bantuan kontraksi otot – otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun
refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan Kembali kemulut akibat Gerakan
peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secara sadar untuk dikunyah kemudian
ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus
dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi
abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat.

 ETIOLOGI

Penyebab muntah bisa karena :

1. Penyakit infeksi atau radang di saluran pencernaan atau di pusat keseimbangan.

2. Penyakit – penyakit karena gangguan metabolisme seperti kelainan metabolisme

karbohidrat (galaktosemua), kelainan metabolisme asam amino/asam organis (misalnya
gangguan siklus urea dan fenilketonuria).

3. Gangguan pada sistem saraf (neurologic) bisa karena gangguan pada struktur (misalnya
hidrosefalus), adanya infeksi (misalnya meningitis dan ensefalitis), maupun karena
keracunan (misalnya asidosis).

4. Keracunan makanan atau tokisn di saluran pencernaan.

5. Kondisi fisiologis misalnya yang terjadi pada anak – anak yang sedang mencari perhatian
dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek kerongkongan dengan jari telunjuknya.
 PATOFISIOLOGI
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis.
Impuls – impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon terhadap
distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang – kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi
oleh bahan yang menyebabkan muntah.

Muntah merupakan respon refleks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang

melibatkan berbagai aktifitas otot perut dan pernafasan.

Proses muntah dibagi 3 fase berbeda, yaitu :

1. Nausea (mual) merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada
organ dan labirin dan emosi serta tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah.

2. Retching (muntah) merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spasmodic dengan glottis
tertutup, bersamaan dengan adanya inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga
menimbulkan tekanan intrathoraks yang negative.

3. Emesis (ekspulsi) terjadi bila fase retching mencapai puncaknya dan ditandai dengan
kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah dan turunnya diafragma disertai
dengan penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini, pylorus dan antrum berkontraksi,
fundus dan esofagus berelaksasi dan mulut terbuka.
 MACAM – MACAM MUNTAH

1. Mabuk darat
Penyebabnya diperkirakan bahwa gesekan dalam kendaraan merangsang secara berlebihan.
labirin dibagian dalam telinga dan juga pusat muntah melalui CTZ (Chemoreceptor Trig-er Zone)
atau terjadi pertentangan antara mata dengan indera perasa yang sebenarnya harus bekerja sama
dengan organ keseimbangan, yang pada mabuk darat (jalan) memegang peranan esensial.

2. Muntah akibat sitostatika

Disebabkan oleh rangsangan langsung dari CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) stimulant
dan retroperistaltik dan pelepasan sitokronik di saluran lambung-usus.

3. Muntah akibat radioterapi dan pasca bedah

Muntah post-operatif terjadi untuk sebagian besar tergantung dari anestetika yang
digunakan dan jenis pembedahan. Yang digunakan terutama adalah zat-zat antagonis DA dan
antagonis serotonin.

4. Muntah Darah (Hematemesis)

Muntah darah merupakan suatu kondisi yang mengancam keselamatan seseorang. Muntah
darah ini disebabkan oleh menelan darah saat mimisan atau batuk akut, atau benar-benar muntah
darah. Hematemesis atau muntah darah biasanya menunjukkan adanya pendarahan saluran
gastrointestinal (pencernaan). Muntahan darah berwarna merah terang (darah segar) atau bernoda
darah menunjukkan perdarahan baru terjadi. Muntah darah berwarna merah gelap, coklat atau
hitam (warna dan muntahan seperti ampas kopi) menandakan darah sudah tertahan lama di
lambung dan sudah tercerna sebagian.
Muntah darah merupakan gejala dari berbagai masalah kesehatan organ dalam tubuh yang
kemudian merangsang tubuh untuk mengeluarkan sesuatu lewat mulutnya atau muntah yang
bercampur dengan darah.

 DAMPAK DAN KOMPLIKASI

1. Dehidrasi/tubuh kekurangan cairan
Dehidrasi ini akan berimplikasi hipovolemik pada tubuh, kulit kering/pecah-pecah, penurunan
kesadaran, serta sianosis.
2. Asidosis metabolic, akibat kekurangan H+ pada lambung
3. Kerusakan gigi akibat tergerus asam lambung (perimylosis)
4. Lemahnya perut, gangguan pandangan, pendengaran dll
PENATALAKSANAAN TERAPI

1. Antihistamn
Difenhidramin
Antihistamin generasi pertama
Menghambat reseptor H1 pada reseptor perifer dan menekan stimulus vestibular yang dipengaruhi
oleh gerakan
Pilihan untuk motion sickness
Dosis 25-50 mg PO/IM/IV tiap 4-6 jam kalau perlu.

2. Prometazin
Golongan fenotiazin
Menghambat muntah dengan cara memblok reseptor D2 di CTZ dan otak, prometazin juga memiliki
efek antikolinergik dengan menghambat kerja asetilkolin
Dosis : 0,25-1 mg/kgBB/hari
Efek samping : sedasi dan gangguan pyramidal

3. Metoklopramide
Antagonis dopamine
Bekerja pada reseptor asetilkolin dan dopamine pada otot-otot saluran cerna dan persyarafannya
serta memperkuat otot bagian distal sfingter esofagus sehingga akan mencegah terjadinya refluks
makanana ke gaster lalu ke esofagus.
Dosis 0,2-0,4 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis
Efek samping : Gejala ekstra pyramidal

4. Domperidone
Antagonis Dopamin
Dosis : 1 mg/kgBB/hari/dibagi 3 dosis

5. Ondansetron
Antagonis reseptor 5-HT3 yang bersifat selektif
Cara kerja : memblok aferen n. vagus yang mengaktifkan pusat muntah di Medula Oblongata dan
memblok reseptor serotonin (Inisiasi refleks muntah)
Dosis :
0,1-0,2 mg/kgBB perkali secara i.v. 2-3x/hari
0,1-0,2 mg/kgBB perkali p.o 2-3x/hari
RM.06.