Tgl Masuk Rumah Sakit : 09-12- 2011

Tgl pengkajian : 14 -12-2011

RM : 523336
Ruangan : Bedah Digestif
Diagnosa : Cholelitiasis

A. IDENTITAS
1. Biodata klien
a. Nama : Tn “T”
b. Umur : 60 Tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Alamat : Jl. Ahmad Yani No 64 Masamba
e. Suku bangsa : Palopo
f. Status pernikahan : Menikah
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : PNS
2. Penanggung jawab
a. Nama : Ny “M”
b. Umur : 52 Tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Alamat : Jl. Ahmad Yani No 64 Masamba
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan keluarga: Istri

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Nyeri perut kanan atas ± 1 tahun timbul hilang, timbul jika makan makanan
berlemak,BAB encer BAK lancar. Kondisi tersebut menyebabkan klien dan keluarga
klien memutuskan untuk membawa klien ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo pada
tanggal 09-12-2011. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 14-12-2011 klien
mengatakan susah makan/kurang nafsu makan dan porsi makan tidak dihabiskan. Klien
juga mengatakan tidak tahu mengenai proses penyakitnya.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, klien hanya
minum obat dirumah, klien mengatakan dia cemas terhadap penyakitnya.

GENOGRAM
 D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola konsep diri
a. Citra tubuh
Klien memiliki persepsi yang positif terhadap tubuhnya dan menyukai seluruh
bagian tubuhnya.
b. Peran diri
Klien berperan sebagai seorang kepala rumah tangga.
c. Ideal diri
Klien berharap bisa melakukan hal-hal yang baik dalam lingkungan dan
keluarganya.
d. Harga diri
Klien mampu menjalin hubungan dengan keluarga dan lingkungan dan
perawat sekitar tempat klien dirawat.
e. Tanggapan klien tentang penyakitnya
Klien belum memahami tentang penyakitnya dan mempunyai harapan setelah
mengalami perawatan akan sembuh.
2. Pola kognitif
Klien berharap untuk cepat sembuh.
3. Pola koping
Klien dibantu oleh keluarga dalam mengambil suatu keputusan.
4. Pola interaktif
Bicara klien jelas dengan menggunakan bahasa indonesia
E. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah
Klien rajin ke mesjid sebelum masuk rumah sakit
2. Keluarga klien senantiasa berdoa demi kesembuhan klien
3. Ritual yang biasa dilakukan yaitu tidak ada ritual khusus

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
Verbal : 5, Eyes : 4, Motorik : 6
b. Tanda –tanda distres : tidak ada, klien ceria
c. Penampilan : sesuai dengan usia
 d. Postur tubuh: sedang
e. Kulit : warna sawo matang, lembab, tidak ada udema
2. Tanda-tanda vital
TD: 150/80
N: 66 x/i
P: 16 x/i
S: 360C
3. Kepala dan leher
a. Kepala : bentuk Mesocepal
b. Rambut
Inspeksi: lembab, tidak berubah
Palpasi : teraba halus, tidak ada massa
c. Kulit kepala
Inspeksi : lembab, tidak bersisik, tidak ada benjolan
Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
d. Wajah
Inspeksi : tidak ada benjolan
Palpasi : ada sensasi sentuhan
e. Mata
Inspeksi : - konjungtiva merah mudah
- Tidak menggunakan kaca mata
- Tidak ada udema di kelopak mata

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Telinga
Inspeksi :- simetris kiri dan kanan pada daun telinga
- Terdapat rambut, tidak terdapat serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, posisi septum berada di bagian medial, tidak
ada polip, terdapat rambut hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
Inspeksi : - bibir kering, warna cokelat
 - Tidak memakai gigi palsu
- Gusi warna merah muda, tidak terdapat sariawan
- Mukosa lembab
i. Leher
Inspeksi :- tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : - tidak teraba adanya pembesaran pada leher
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada tumor
4. Dada
- Inspeksi :- simetris kiri dan kanan, gerakan dada mengikuti irama nafas
- Palpasi :- tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
- Focal primitus simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : terdengar bunyi paru vesikuler
- Perkusi : terdengar bunyi resonan
5. Paru-paru
Inspeksi : - pola nafas teratur
- Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Palpasi : pengembangan dada mengikuti pola pernapasan
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
6. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : batang jantung terdapat pada intracosta 2-5, bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung Lup-Dup (bunyi 1 adalah Lup terdengar pada saat
penutupan katub trikuspidalis dan katub mitralis dan bunyi jantung II
adalah dup terdengar pada saat penutupan katub aorta dan pulmonalis
pada intracosta II dari kiri dan kanan.
7. Sistem pencernaan
 Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Auskultasi : peristaltik usus < 12x/menit
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi tympani
8. Sistem persyarafan
a. Fungsi cerebral
1.) Status mental
- Dapat mengenal objek, waktu dan tempat, mampu membaca dan
menghitung
2.) Kesadaran : Composmentis
Nilai GCS : 15
E : 4 Klien dapat membuka mata secara spontan
M : 5 Klien dapat melakukan gerakan
V: Klien dapat berbicara dengan baik, jelas.
b. Fungsi sensorik
Palpasi :- klien dapat merasakan rangsangan getaran dan sentuhan
-klien dapat merasakan sakit saat dicubit
-klien dapat merasakan rasa/sensasi panas dan dingin

c. Tidak ada refleks patologis lasing singn (-), babinsky (-), brusinsky (-)
chadelock (-)

d. refleks fisiologi : biceps (+), triceps (+), patella (+)

9. Fungsi cranial

Nervus I (Alfaktorius) : klien dapat membedakan bau alkohol dengan bau minyak
kayu putih

Nervus II (Optikus) : Visus 5/5, lapang pandang 1800

Nervus III,IV,VI (Okulomotorius, Troklearis, abdusen) :gerakan bola mata baik

Nervus V (Trigesminal) : sensorik (mampu berkedip saat diberi rangsangan)

Motorik (mampu menutup mata)

Nervus VII (Facialis) : mampu membedakan rasa manis dengan hambar, ekspresi
wajah meringis

Nervus VIII(Vestibulococlearis) : pendengaran klien baik, dapat mendengar setiap

stimulus yang diberikan
 Nervus IX (Glosophangial): tidak ada gangguan menelan

Nervus X (Vagus) : klien merasakan adanya rangsangan mual

Nervus XII (Hypoglossus) : klien dapat menjulurkan lidah.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tindakan pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Waktu bekuan 7’30” 4-10 Menit
Waktu pendarahan 3’30 1-7 Menit
Waktu prothombine (PT)
 INR 1.03 - -
 PT 11.9 cntrol 12.9 10-14 Menit
APPT 25.4 cntrol 26,5 22.0-30-0 Menit
GDS 163 140 mg/dl
Bilirubin total 0.5 < 1.1 mg/dl
Bilirubin direk 0.2 <0.30 mg/dl
SGOT 34 <38 u/l
SGPT 57 <41 u/l
Hbs Ag Negatif Negatif u/l
Anti HBs Negatif Negatif u/l

H. TERAPI SAAT INI

 Cefriaxone 1 gr / 12 jam
 Ranitidine 1 amp / 8 jam
 Ketorolac 1 amp / 8 jam
 Infus RL 28 tts / menit

DATA FOKUS
Nama pasien: Tn “T”
RM : 523336
Ruang rawat: Bedah digestif

Data subjektif Data objektif

- Klien mengatakan Nyeri perut kanan atas -Klien nampak meringis
-Klien mengatakan Nyeri hilang timbul -porsi makan tidak dihabiskan
-Klien mengatakan susah makan Klien menghabiskan ½ porsi makan
-Klien mengatakan porsi makan tidak -klien tidak tahu penyebab sakitnya
dihabiskan -Tanda-tanda vital
-Klien mengatakan ia tidak tahu penyebab TD: 150/80
penyakitnya N : 66 x/i
P : 16 x/ i
S : 360C

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn “T”

RM : 523336

Ruang Rawat: Bedah Digestif

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS: Obstruksi saluran empedu
-Klien mengatakan nyeri nyeri
perut kanan atas Proses peradangan disekitar
-klien mengatakan nyeri hilang Hepatobiliar
timbul
DO: Terputusnya kontinuitas jaringan
-Ekspresi wajah meringis NYERI
Merangsang zat bradikinin, histamin
prostaglandin

Rangsangan diteruskan ke thalamus

Nyeri

2. DS: Obstruksi saluran empedu

-klien mengatakan porsi makan

tidak habis Rangsangan di thalamus

-klien mengatakan susah makan

DO: Perasaan jenuh terhadap makanan

-Porsi makan tidak dihabiskan tertentu

-klien hanya menghabiskan ½ porsi

makan Tidak ada selera makan

Asupan nutrisi kurang kedalam tubuh,

intake tidak adekuat
 Nutrisi kurang dari
kebutuhan

Obstruksi saluran empedu

3. DS:
-Klien mengatakan ia tidak tahu Perubahan status kesehatan
penyebab sakitnya
DO: Proses hospitalisasi
-Klien tidak tahu penyebab Kurang
sakitnya Kurang informasi pengetahuan

Kurang pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn”T”
RM : 523336
Ruang Rawat: Bedah digestif

No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya 14-12-2011 16-12-2011
kontinitas jaringan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan 14-12-2011 16-12-2011

dengan intake yang kurang (tidak adekuat)

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan 14-12-2011 16-12-2011

kurangnya informasi
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn”T”
RM : 523336
Ruang Rawat: Bedah Digestif
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat 1.membantu evaluasi
berhubungan Perawatan pasien nyeri,skala nyeri derajat ketidak nyamanan
dengan Mampu dan lakosinya 2.menentukan rencana
terputusnya mempertahankan 2.Observas TTV terapi selanjutnya
kontinuitas derajat kenyamanan 3.berikan posisi 3.posisi yang nyaman
jaringan di tandai secara adekuat yang nyaman dapat mengurangi rasa
dengan: Kriteria hasil: 4.anjurkan teknik nyeri
DS: - ekspresi wajah relaksasi nafas 4.teknik relaksasi nafas
-Klien ceria dalam dalam dapat membantu
mengatakan nyeri Klien tenang dan 5.kolaborasi dalam meningkatkan oksigenasi
perut kanan atas rileks pemberian obat jaringan dan mengurangi
-klien analgetik rasa nyeri
mengatakan nyeri 5.obat analgetik dapat
hilang timbul membantu mengurangi
stimulus nyeri

2. Nutrisi kurang Klien mampu 1.kaji status nutrisi 1.untuk mengetahui

dari kebutuhan memenuhi klien status nutrisi klien dan
tubuh kebutuhan 2.anjurkan menentukan intervensi
berhubungan nutrisinya, dengan memberi makan lanjut
dengan intake kriteria: porsi sedikit 2.untuk memenuhi
yang kurang -porsi makan 3.sajikan makanan kebutuhan nutrisi klien
(tidak adekuat), dihabiskan dalam keadaan 3.merangsang selera
ditandai dengan: -nafsu makan hangat dan makan klien
DS: meningkat bervariasi 4.mulut yang bersih
-Klien 4.lakukan meningkatkan nafsu
mengatakan porsi kebersihan oral makan
makan tidak 4.berikan suasana 5.untuk meningkatkan
 dihabiskan yang nafsu makan
-klien menyenangkan 6.berguna dalam
mengatakan susah pada saat makan, membuat kebutuhan
makan/kurang hilangkan nutrisi individual rute
nafsu makan rangsangan berbau yang paling tepat
DO: 5.kolaborasi
-Porsi makan dengan ahli diet/
tidak dihabiskan tim pendukung
-klien hanya nutrisi sesuai
menghabiskan ½ indikasi
porsi makan

3. Kurang Klien dapat 1.kaji pengetahuan 1.untuk mengetahui

pengetahuan mengetahui tentang klien tentang tingkat pengetahuan klien
tentang proses proses penyakitnya, proses penyakitnya tentang proses
penyakit dengan kriteria: 2.jelaskan kepada penyakitnya
berhubungan -klien mampu klien tentang 2.memberikan informasi
dengan kurangnya menjelaskan tentang proses penyakitnya pengetahuan kepada klien
informasi ditandai proses penyakitnya dan gejala- 3.untuk mengevaluasi
dengan : -klien mampu gejalanya pengetahuan klien
DS: mengucapkan gejala 3.tanyakan 4.untuk menambah
-Klien penyakitnya kembali kepada kepuasan klien
mengatakan tidak klien tentang apa
tau tentang proses yang sudah
penyakitnya dijelaskan
DO: 4.berikan pujian
-Klien tidak tahu terhadap
proses kemampuan klien
penyakitnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nama Pasien : Tn “T”
RM : 523336
Ruang perawatan : Bedah Digestif

No.
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
14/12 1 08.15 1.) Mengkaji tingkat nyeri, skala dan lokasi S : Klien mengatakan
2011 nyeri nyeri pada area perut
Hasil:nyeri pada area perut,skala nyeri -Klien mengatakan
0-5 nyeri hilang timbul
2.) Memberikan posisi yang nyaman O:ekspresi wajah
Hasil : klien merasa senang jika meringis
posisinya diubah A: Masalah belum
3.) Mengajarkan teknik relaksasi nafas teratasi
dalam P: Lanjutkan
Hasil: klien memahami dan bersedia intervensi 1,2,3
melakukan

2 11.10 1.) Mengkaji status nutrisi klien S:Klien mengatakan

Hasil:Klien makan ½ porsi makan nafsu makan masih
2.) Menganjurkan klien untuk memberi kurang
makan sedikit tapi sering O: Porsi makan tidak
Hasil : klien bersedia melakukan anjuran dihabiskan
3.)Menyajikan makanan dalam keadaan A: Masalah belum
hangat teratasi
Hasil : klien diberi makanan yang masih P: Lanjutkan
hangat intervensi 1,2,3,4
4.)melakukan kebersihan oral
Hasil: klien setelah makan dibersihkkan
mulutnya dengan cara kumur dengan air
hangat
 3 1.)Mengkaji pengetahuan klien tentang S: klien mengatakan
proses penyakitnya tidak mengetahui
Hasil: Klien tidak mengetahui tentang tentang proses
proses penyakitnya penyakitnya
2.)menjelaskan kepada klien tentang proses O:klien belum mampu
penyakitnya menjelaskan proses
Hasil: klien belum memahami penjelasan penyakitnya
3.)menanyakan kembali kepada klien A:Masalah belum
tentang penjelasan sebelumnya teratasi
Hasil : klien belum mampu menjelaskan P:Lanjutkan intervensi
proses penyakit dan gejala-gejala yang 1,2,3
didapatkan

15/12 1 1.)Mengkaji tingkat nyeri,skala dan lokasi S:klien mengatakan

/ nyeri nyeri sudah berkurang
2011 Hasil: nyeri sudah berkurang O: Ekspresi wajah
2.)memberikan posisi yang nyaman ceria
Hasil: klien merasa senang setelah posisix -klien tenang dan
di ubah rileks
3.)menganjurkan teknik relaksasi nafas A: Masalah teratasi
dalam P: Pertahankan
Hasil:klien memahami dan bersedia intervensi
melakukan

2 1.)mengkaji status nutrisi klien S:Klien mengatakan

Hasil:porsi makan dihabiskan nafsu makan
2.)Menganjurkan nklien untuk memberi meningkat
makan sedikit tapi sering O: Porsi makan
Hasil: klien bersedia melakukan anjurkan dihabiskan
3.)menyajikan makanan dalam keadaan A: Masalah teratasi
hangat
Hasil: klien diberi makanan yang masih P:Pertahankan
hangat intervensi
 4.)melalukan kebersihan oral
Hasil:klien dibersihkan oralnya setelah
klien makan dengan cara disuruh
berkumur dengan air hangat

3 1.)mengkaji pengetahuan klien tentang S:Klien mengatakan

proses penyakitnya sudah mengetahui
Hasil:klien sudah mengetahui tentang tentang proses
proses penyakitnya penyakitnya
2.)menjelaskan kepada klien tentang proses O:Klien menjelaskan
penyakitnya sedikit/sebagian
Hasil:klien memahami penjelasan proses penyakitnya
3.)menanyakan kembali kepada klien A: Masalah teratasi
tentang penjelasan sebelumnya P: Pertahankan
Hasil:klien hanya menjelaskan intervensi
sebagian/sedikit proses penyakit