ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN “S” DENGAN

MELENA DI RUANG INTERNA RUMAH SAKIT

DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASAR
12 – 17 DESEMBER 2011

FLORIANTI ASER
NS.1111037

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA
2011
 PENGKAJIAN
A. Identitas
 Biodata klien
1. Nama / inisial : Tn “S”
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Pauunggawukasu,Kab.Kendari
5. Suku bangsa : Indonesia
6. Status perkawinan : kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Diagnosa medik : Melena
10. Tanggal masuk rumah sakit: 08 – 12 - 2011
11. Tanggal pengkajian : 13 -12 -2011
12. Terapi pengobatan : - Pan-Amin
- NaCl 0,9 % 28 tetes/menit
- Glucosa 5 %
- Sotatic 1 gr/12 jam/IV
- Ozid 1 gr/12 jam/IV
- Triofusin
 Penanggung jawab
1. Nama : Ny “H”
2. Umur : 46 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanga
5. Alamat : Jl. Pauunggawukasu,Kab.Kendari
6. Hubungan dengan pasien : Istri

B. Keluhan utama : Nyeri pada ulu hati

C. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak ± 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit klien mengalami nyeri ulu hati seperti
tertusuk – tusuk tembus kebelakang.nyeri kadang datang dan menghilang. Klien
mengatakan mual dan muntah dengan frekuensi < 5x/hari,klien mengatakan tiap kali
 makan atau minum pasti klien muntah.napsu makan klien menurun sejak 1 tahun
terahir dan terjadi penurunan BB ± 30 kg. Sebelum klien masuk di RS. Wahidin
Sudihusodo klien pernah dirawat di RS Kendari 2 kali . Klien masuk pada tanggal 23
-11- 2011 pada saat dikaji tanggal 06- 11- 2011 klien masih merasakan nyeri pada
bagian kandung kemih. Klien kurang nafsu makan dan merasa ketakutan.
D. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, klien hanya
minum obat dirumah, klien mengatakan dia cemas terhadap penyakitnya.
E. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan:
Laki-laki :

Perempuan :

Klien :
Garis keturunan :

Umur tidak diketahui :

Tinggal serumah :

G1: Nenek dan Kakek klien sudah meninggal tidak di tahu penyakitnya
G2: Ayah dan Ibu sudah meninggal tidak tahu penyakitnya
G3: Klien yang mengalami BPH

F. Riwayat Psikososial
1. Kehidupan sosial
Baik, berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya
2. Rumah / lingkungan klien
Berisik
3. Harapan setelah masuk rumah sakit
Klien ingin cepat sembuh
G. Riwayat spiritual
1. Ketaatan klien beribadah dan keyakinan
Klien rajin beribadah, tetapi setelah sakit jarang
2. Suport dalam keluarga
Klien sangat didukung oleh keluarga dalam segala hal selama tidak menyimpang
dari agama.
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien : Lemah
Kesadaran : komposmentis nilai GCS 15
Ekspresi wajah : lesuh, pucat rotasi muka 4, virbel 5, motorik 6
2. Tanda-tanda vital
TD: 150/100
N : 76 x/i
P: 20 x/i
S: 36 0c
3. Sistim pernapasan
 - Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada pergerakan
cuping hidung
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
- Dada
 Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : bunyi pekak

4. Sistim kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1” lup” pada katup nitra dan tricus pidalis , bunyi
jantung S2 “dup” pada katup aorta dan pulmonal.
5. Sistim pencernaan
Mulut : bibir kehitam-hitaman, kering
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : peristaltik usus < 12 x /i
7. Sistem indra
1. Mata : tidak ada udema pada kelopak mata, sklera warna putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan cuping
hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris kiri kanan, tidak ada massa pada telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Sistem muskulus skeletal
Kepala : bentuk kepala mesochepal, ada massa atau benjolan
 Lutut : tidak ada nyeri tekan, tidak ada udema
Kaki : tidak ada udema, dapat digerakkan
9. Sistem integumen
Rambut : putih
Kulit : tidak ada nyeri tekan, tidak ada udema
Kuku : tidak udema, dapat digerakkan
10. Sistem perkemihan
- Sistim urinaria kurang, tidak lancar
- Nyeri saat BAK
11. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan

12. Pemeriksaan penunjang

- GOT : 13
- GPT :6
- Albumin : 136-145
- Kalium : 3,5 – 5,1
- GDS : 140
- Ureum : 10-50
- Kreatinin : L (< 1,3 P (< 1,1
- Klorida : 97 – III
13. Terapi
 Infus RL 28 tts/i
 Cefadroxil 3x500 gr/ IV
 Ranitidin 3x1 tablet
 Kalnex 3x500 gr/ IV
 Asammefenamat 3x500/ IV/12 jam
 Cefriaxon 19 gr / IV / 12 jam
 Cefadinal 3x500/ IV/12 jam
I. Hasil Pemeriksaan Radiologi
- Corakan bronchovaskuler kasar
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
- Cor CTI dalam batas normal aorta dilatasi elangasi dan klasifikasi
 - Kedua sins dan diafragma baik
- Tulang-tulang intake

J. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan laboratorium
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
PH 7 4,5-8,0 -
CNR 0,88 - menit
BJ 1,015 1,010-1,020 menit
RT 10,5 10-14 M
APTT 29,5 2,0-30,0 M
GDS 173 14 mg / dl
Ureum 33 10-50 mg/dl
L (< 1,3 P( < mg/dl
Keratinin 1,0
1,1
SGOT 13 < 38 u/l
SGPT 6 < 41 u/l
Natrium 137 136-145 mmd/L
Kalium 4,0 3,5-5,1 mmd/L
Klorida 105 97-11 mmd/L
 DATA FOKUS

NAMA : Tn “M”
UMUR : 69 Tahun
No. RM : 521036

Data Subjektif Data objektif

- Klien merasakan nyeri - Klien lemah

- Klien mengatakan pola eliminasi - Klien nampak gelisah
kurang - Abdomen tegang
- Klien mengatakan nafsu makan - Porsi makan ½ porsi habis
menurun
- Klien mengatakan merasa
ketakutan
- Klien mengatakan kurang
pengetahuan tentang penyakitnya
 ANALISA DATA

Nama : Tn. “M”

Umur : 69 Tahun
No. RM :521036

NO Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien merasakan nyeri Obstuksi Akut Kronik Gangguan
DO : - Klien lemah
rasa nyaman/
- Klien nampak gelisah Pembesaran prostat
nyeri
Dekompresi otot destrusor

Ketidakmampuan kandung kemih

Berkontraksi secara adekuat

Nyeri

2. DS:- klien mengatakan pola

Obstruksi akut kronik
eliminasi kurang
- Klien mengatakan
Pembesaran prostat
lemahnya pancaran
kencing
Dikompresi otot destrusor Gangguan
DO : - Klien nampak gelisah
pola
Ketidakmampuan kandung kemih
eliminasi

Hambatan aliran urin

Gangguan pola eliminasi

 DS: - Klien mengatakan merasa
3. ketakutan
- Klien nampak gelisah
DO: _ TD 150/100 mmHg
- Reaksi wajah ketakutan
DS: - Klien selalu menanyakan
tindakan yang diberikan
4.
DO: - Gelisah
- TD 150/100 mmHg
- Ekspresi wajah ketakutan
Obtruksi Akut Kronik
Pembesaran Prostat
Dekompresi otot destrusor
Disfungsi
seksual
Penyimpatan uretra
Hambatan aliran urin
Resiko Disfungsi seksual
Disfungsi seksual
Obstruksi Akut Kronik
Pembesaran prostat
Dikompresi otot destusor
Penyempitan uretra
Kurangnya
pengetahuan
Hambatan aliran urin
Gangguan pola eliminasi
Kurangnya pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn.”M”

Umur : 69 Tahun
No. RM : 521036

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Gangguan rasa nyaman/ nyeri berhubungan 28 -11-2011 -

dengan spasme otot spincter
2. Perubahan pola eliminasi atau retensi urin 28-11-2011 Teratasi
berhubungan dengan obstruksi sekunder
3. Disfungsi seksual berhubungan dengan 29-11-2011 Teratasi
hilangnya fungsi tubuh
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan 29-11-2011 teratasi
kurang informasi tentang penyakitnya
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.”M”
Umur : 69 Tahun
No. RM : 521036

Tgl No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1.Ganguan Setelah 1.monitoring dan catat 1.berguna dalam
rasa dilakukan adanya rasa nyeri, pengawasan
nyaman perawatan lokasi,durasi, dan faktor penyumbatan
/nyeri b/d pasien mampu pencetus serta penghilang pada karakteristik
spasme otot mempertahanka nyeri nyeri
spincter n derajat 2.observasi tanda-tanda 2.berguna bagi
kenyamanan non verbal nyeri (gelisah) kenyamanan
secara adekuat kening mengkerut pasien
Kriteria hasil : peningkatan tekanan darah 3.dengan kompres
dan denyut nadi hangat dapat
3.beri kompres hangat membatu
pada abdomen terutama menurunkan suhu
perut bagian bawah tubuh pasien
4.anjurkan pasien untuk 4.untuk
menghindari mengurangi
(kopi,teh,merokok) peningkatan asam
5.atur posisi pasien lambung
senyaman mungkin, 5.dengan posisi
anjurkan teknik relaksasi yang nyaman
lakukan perawatanaseptik dapat membantu
terapeutik . proses
 penyembuhan
Setelah 1.mengobservasi TTV 1.berguna untuk
2.perubahan dilakukan 2.atur posisi selang kateter mengevaluasi
pola perawatan dan urin bag sesuai obstruksi dan
eliminasi selama 3-4 hari gravitasi dalam keadaan pilihan intervensi
atau retensi pasien tidak tertutup 2.dengan posisi
urin b/d mengalami 3.observasi adanya tanda- yang baik tidak
obstuksi retensi urin tanda syok dingin, kulit mengganggu
sekunder Kriteria hasil: lembab kesehatan klien
Pasien dapat 4.mempertahankankesteril 3.untuk
buang air kecil an sistem drainase cuci kenyamanan bagi
teratur bebas tangan sebelum dan pasien
dari distensi sesudah menggunakan alat 4.mencegah
kandung kemih 5.monitor urine terjadinya infeksi
5.untuk kegunaan
bagi tindakan
selanjutnya

Setelah 1.motivasi pasien untuk 1.dengan

3.resiko dilakukan mengungkapkan dorongan yang
disfungsi perawatan 1-3 perasaannya yang diberikan klien
seksual b/d hari pasien berhubungan dengan merasa
hilangnya mampu perubahannya diperhatikan
fungsi mempertahanka 2.jawablah setiap 2.dengan
seksual n fungsi pertanyaan pasien dengan tanggapan yang
seksualnya. tepat diberikan pasien
Kriteria hasail : 3.libatkan keluarga/istri merasa puas
Klien menyadari dalam perawatan 3.agar keluarga
keadaannya dan pemecahan masalah atau istri mengerti
 akan mulai lagi 4.beri kesempatan kepada tindakan yang
aktivitas secara pasien untuk diberikan
optimal mengungkapkan perasaan 4.untuk
yang dialami menghilangkan
rasa khawatir

Setelah 1.motivasi pasien/ keluarga 1.dengan

4.kurang dilakukan untuk mengungkapkan perhatian yang
pengetahuan perawatan tentang penyakitnya diberikan klien
berhubungan selama 1-3 hari 2.berikan pendidikan pada merasa nyaman
dengan Kriteria hasil: pasien/keluarga 2.agar keluarga
kurang Secara verbal 3.menganjurkan perawatan lebih mampu
informasi pasien mengerti dirumah dalam menjalani
tentang dan mampu 4.pemberian nutrisi perawatan
penyakitnya mengungkapkan 3.dengan
dan perawatan
mendemontrasik dirumah
an perawatan Proses
penyembuhan
klien semakin
baik
4.kebutuhan dapat
dipenuhi
 IMPLEMENTASI
Nama : Tn “M”
Umur :69 Tahun
No.RM : 521036

Kode
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
06/11 1 09.00 1.memonitor dan mencatat adanya rasa nyeri S: Klien mengatakan
2011 dan faktor pencetus serta penghilang nyeri masih terasa nyeri
Hasil: O: TD 150/100
Keterolax 1 amp/IV S 370 C
2.mengobservasi TTV non verbal nyeri N 76x/i
(gelisah) peningkatan tekanan darah dan nadi P 20x/i
Hasil: TD: 150/100 A : masalah belum
N: 76x/i teratasi
S : 370 C P : lanjutkn intervensi
P:20x/i 1,2,3,4
3.memberikan kompres hangat
Hasil: 360 C
4.Mengatur posisi klien senyaman mungkin ,
menganjurkan teknik relaksasi
Hasil : klien dapat bergerak dan merubah posisi
5.menganjurkan klien untuk menghindari
stimulan
Hasil: klien merasa nyaman

II 1.Mengobservasi adanya TTV 120/70 S: 360c S: klien mengatakan

2.mengatur posisi selang kateter dan urin bag merasa nyaman
sesuai gravitasi dalam keadaan tertutup O: klien nampak
3.mengobservasi adanya tanda-tanda syok tenag
dingin, kulit lembab A: masalah teratasi
Hasil: s: 360C P: pertahankan
4.mempertahankan kesterilan sistem drainase intervensi
 cuci tangan sebelum dan sesudah
menggunakann alat
Hasil: tidak terjadi infeksi
5.monitor urine
Hasil:klien dapat BAK

III 1.memotivasi pasien untuk mengungkapkan S: kondisi klien

perasaannya yang berhubungan dengan dalam keadaan baik
perubahannya O: klien dapat
Hasil: klien merasa senang menjalani tindakan
2.menjawab setiap pertanyaan pasien dengan A: Masalah teratasi
tepat P:pertahankan
Hasil:klien dapat mengerti dengan penjelasan intervensi
yang diberikan
3.melibatkann keluarga/istri dalam perawatan
pemecahan masalah
Hasil:keluarga mengerti akan perawatan yang
ada
4.memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan yang dialami
Hasil: dapat terjalin hubungan saling percaya

IV 1.memonitor dan mencatat adanya rasa nyeri S: kondisi klien

dan faktor pencetus serta penghilang nyeri dalam keadaan baik
Hasil:keterolax 1 amp/IV O: TD 120/70 mmHg
2.mengobservasi TTV non verbal nyeri S : 370C
(gelisah) N : 18x/i
Hasil: TD: 120/70 mmHg S: 370C A:masalah teratasi
3.mengatur posisi klien senyaman mungkin P: pertahankan
mengajarkan teknik relaksasi intervensi
Hasil:klien nampak tidur nyenyak
4.menganjurkan klien untuk menghindari
stimulan
Hasil:klien dapat mengikuti aturan yang
diberikan