Tinjauan kasus

Keperawatan medikal bedah

Nama mahasiswa : Arsensiust T.T. Sariri

Nim : 07.006

Tanggal : 13 Februari 2012

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Tn “MA”
2. Usia / tanggal lahir : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Pensiunan Tentara
8. No. RM : 532223
9. Tgl. Masuk RS : 08 Februari 2012
10. Tanggal pengkajian : 13 februari 2012
11. Rencana terapi :-
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn “W”
2. Usia : 28 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Hubungan dengan klien : Anak Angkat
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien mengalami kecelakan dirumah sehingga
menyebabkan faktur colltm femoris sinistra.
2. Riwayat keluhan utama
Pada tahun 70an klien mengalami kecelakaan tertembak pada daerah lumbal
sehingga klien mengalami perobahan kesehatan dan di rawat di rumah sakit selama 1
bulan dengan tindakan yang dibarikan yaitu operasi pengeluaran peluru dan ganti perban
dan dilanjuttkan perawatan di rumah selama 7 bulan. setelah sembuh klien kembali ke
barru, kemudian pada tiga tahun lalu klien kembali mengalami kecelakaan di rumah,
klien terjatuh dan mengalami faktur colltm femoris sinistra cara klien menangani hal ini
yaitu pergi berobat ke dukun sehingga klien di masase. Setelah tiga tahun ini klien tidak

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 mengalami penyembuhan yang sempurna namun klien membiarkan hal tersebut sudah
pasra. Namun klien memeriksakan diri ke rumah sakit baru karena distensi urin yang
terjadi karena oprasi prostat pada 4 tahun lalu yang mengakibatkan klien tidak dapat
menjalankan keyakinannya namun pihak rumah sakit memutuskan untuk melakukan
rujukan di rumah sakit waahidin sudirohusoddo untuk menerima penanganan lebih lanjut.
Klien tibah pada tanggal 08 Februari 2012 dan dokter mendiagnosa faktur colltm femoris
sinistra,dan nefrolitiasi.
Pada saat di kaji yang difokuskan kefaktur klien mengeluh nyeri dengan skala 7
(nyeri yang sangat mengganggu), dengan kalitas tertusuk-tusuk,serta teriris-iriss, pada
kedua betis secara hilang timbul, yang menyebar ke daerah kaki, klien unmengatasi
nyerinya dengan memijat lokasi nyeri, klien terlihat meringis,tidak tenang, dengan tanda-
tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi: 80x / menit, Pernapasan : 20x /menit,
Suhu :36,7 oC, klien dan keluarga mengatakan sudah tidak dapat menahan urine, klien
mengatakan dirinya susah tidur akibat nyeri, dengan kualitas tidur hanya 2 jam dalam 24
jam
B. Riwayat kesehatan lalu
Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit disaat akibat terkena peluru tetapi
di saat klien kecelakaan dirumah klien berobat didukun selama 3 tahun kkarenaa tidak
ada perobahan klien ke RS Barru kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Wahidin
Sudirohusodo.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi
A. Riwayat Kesehatan Keluarga

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Keterangan gambar :

: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : umur tidak diketahui : anak angkat

Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa ada penyakit keturunan
yaitu penyakit jantung, tetapi tidak ada penyakit menular

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri
a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat sembuh
c. Gambaran diri : klien mensukuri seluruh anggota tubuhnya
d. Peran : klien berperan sebagai ayah sekaligus sebagai kepala keluarganya
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan
menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat tinggalnya
2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga cepat sembuh
3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya bantuan.
4. Pola interaksi :
 Bicara jelas dan mampu mengekspresikan perasaannya
 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia dan bahasa bugis
 Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien lainnya
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah
 Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan kegiatan pengajian
 Saat sakit : klien hanya dapat berdoa dan membaca alquran di tempat tidur
2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa menjalankan sholat
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda – tanda distress : tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 3. Ekspresi wajah meringis, berbicara jelas
4. TB : 168 cm
BB : 55 kg
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu :36,7 oC

C. Sistem pernapasan
1. Hidung
 Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada epistaksis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior
posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan
irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan
bibir, CRT 2 detik
2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 80 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien mampu
menelan dengan baik
3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : nyeri tekan (-),Massa (-)
F. Sistem indera
1. Mata : tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor, fungsi

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 penglihatan kabur, klien menggunakna kaca mata, pergerakan bola mata
ke 6 arah sudut kardinal baik,
2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus,
tidak ada deviasi septum, tidak teraba adanya benjolan
3. Telinga
 Daun telinga simetris kiri dan kanan
 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
 Massa (-)
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan
perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
b. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 2, V :5)
c. Bicara jelas dan lancar
2. Fungsi Cranial
Nervus I : dapat membedakan bau minyak bawang dengan jeruk
Nervus II : lapang pandang 180 oC
Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor
Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi rangsangan
Nervus VII : - klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3 pangkal
lidah
- klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara bersamaan
antara kanan dan kiri
Nervus VIII : -pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan
-klien tidak dapat berjalan lurus dengan bantuan tongkat, tidak ada
tremor
Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien dapat
menelan dengan baik
Nervus X : terjadi rangsangan menelan
Nervus XI : klien dapat menggerakkan bahu dan leher
Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi gerakan lidah
3. Fungsi motorik
 Massa otot kenyal
 Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (-) dan terjadi spasme otot
pada ekstremitas bawah
 Kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah 4/4
4. Fungsi sensorik
 Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 6. Refleks : patella (-)
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke
bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (-), kuku tidak sianosis, kekuatan otot 4/4,terjadi spasme otot,
kuku panjang dan kotor, terdapat nyeri tekan
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor kulit
elastis, kekuatan oto 5/5
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam beruban, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku panjang dan tidak bersih,
permukaan datar

J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Laki – laki
 Keadaan gland penis bersih
 Terdapat iritasi pada kilit
 Terdapat Pertumbuhan rambut merata
 Terdapat Pertumbuhan jakun
 Daerah genetalia berbau amis
M. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang, obat –
obatan ataupun cuaca.
N. Aktivitas Sehari-hari pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar manusia sehari-hari
1. Nutrisi
- Selera makan baik jaka tdak ada nyeri
- Menu makan dalam 24 jam : nasi + lauk pauk
- Frekwensi makan dalam 24 jam : porsi makan dihabiskan
- Cara makan : sendiri
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 - Ritual sebelum makan : berdoa sebelum makan
2. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsin : air putih, susu, tidak terpasang infus
- Frekwensi minum : ±2 litr/ hari

3. Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan: pempres/ wc
- Frekwensi : 1x/ hari
- Konsistensi :kenyal
- Kesulitan: tidak ada kesulitan/ distensia urin
4. Istirahat Tidur
- Klien tidur nyenyak,tetapi jika klien nyeri, tidurnya terganggu
- Jam tidur (±2 jam/ hari)
5. Rokok/Alkohol dan obat-obatan
± satu tahun yang lalu, klien adalah perokok berat dan minum minuman alcohol,
dan pada saat ini, klien sudah mengurangi merokok dan minum minuman alkohol
6. Personal Hygiene
- Mandi
 Frekuensi : 1x sehari
 Tempat : kamar mandi
- Cuci rambut
 Frekuensi : 1x seminggu
 Cara : senddiri
- Gunting kuku
 Frekuensi :2x sebulan
 Cara : sendiri
- Gosok gigi
 Frekuensi : 1-2x sehari
 Cara : sendiri
7. Aktivitas / motorik fisik
- Kegiatan sehari hari : -
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 - Kesulitan pergerakan tubuh : klien dapat berjalan dengan bantuan tongkat

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 12.68 4.0-10.0

RBC 4.56 4.00-6.00

HGB 12.2 12.0-16.0
HCT 38.4 37.0-48.0
MCV 84.2 80-97
MCH 26.8 26.5-33.5
MCHC 31.8 31.5-35.0
PLT 320 150-100
RDW-SD 45.0 37.0-54.0
RDW-CV 14.9 10.0-15.0
PDW 8.8 10.0-18.0
MPV 8.7 6.5-11.0
P-LCR 15.4 13.0-43.0
PCT 0.28 0.150-0.500
NEUT 8.95 70.5 52.0-75.0
LYMPH 2.00 15.8 20.0-40.0
MONO 0.92 7.3 2.0-8.0
EOS 0.76 6.0 1.0-3.0
BASO 0.05 0.4 0.00-0.10
Urin rutin 25-01-2012
Warna kuning kuning mudah
Ph 5 4.5-8.0
Bj 1.015 1.005-1.035
Protein 25 negatif
Glukose normal negatif
Bilirubine negatif negatif
Lekosit 500WBC/ul negatif
Blood 250RBC/ul negatif
Vit C negatif negatif
Sedimen eritrosid 20lpb <5
Sedimen lekosit penuh <5
Sedimen lain bakteri+++ -
Kasan/saran : Susp ISK
Pemeriksaan hasil nilai normal
Glukosa sewaktu 76mg/dl 140
Ureum 38 mg/dl 10-50

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Kreatinin 1.10 mg/dl L(<1.3): P(<1.1)
GOT 34u/l <38
GPT 24 u/l <41
Albumin 3.7gr/Dl 3.5-5.0
Asam urat 5.9mg/dl p(2.4-5.7):L(3.4-7.0)
Natrium 134 mmol/i 136-145
Kalium 4.9 mmol/i 3.5-5.1
Klorida 103 mmol/i 97-111
Waktu bekuan 7,00 menit 4-10
Waktu pendarahan 3,00 menit 1-7
Waktu prothtrobine (PT) 11.5 control 10.7dtk 10-14
APTT 30.4 control 25.9dtk 22.0-30.0

VII. TERAPI SAAT INI

 Ranitidin 2x150 mg
 Ciprofloxasin 2x500 mg = anti biotik
 Meloxicam 3x1 tablet = analgetik

DATA FOKUS

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi
J.Kelamin : Laki-laki Tanggal :
Data Subjektif Data Objektif

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

1. Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki
2. Klien mengatakan sifat nyeri
hilang timbul dengan durasi 3-5
menit
3. Klien mengatakan nyeri pada
kedua kaki
4. Klien mengatakan aktivitasnya
dibantu sebagian
5. Klien mengatakan sering terjaga
pada malam hari
6. Klien mengatakan susah tidur
7. Klien mengatakan urin sering
menetes tampa dirasa
8. Klien mengatakan 1kali mandi
sehari
9. Klien mengatakan tidak dapat
berjalan tampa tongkat
10. Klien mengatakan penglihatan
kabur
11. Klien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk dan teriris-iris
12. Klien mengatakan maksimal tidur
2 jam
ANALISA DATA
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Ekspresi wajah meringis
- Klien masih bisa menggerakkan kedua
kakinya
- Aktivitas klien dibantu sebagian
- Klien gelisah
- Klien terlihat berjalan dengan 2
tongkat
- Berbau amis jika dekat di tempat
tidurr klien
- Terdapat sedikit serumen pada canal
auditorius
- kuku panjang dan tidak bersih,
- Klien mengelus-elus kakinya
- Otot kaki terjadi spasme
- Keuatan otot kaki 4/4
- Klien terlihat jarang tidur/istrahat
- Pemeriksaan TTV
- TD : 120/80 mmHg
- P : 20x/ mnt
- N : 80x/ mnt
- S : 36,7oC

No Data Etiologi Masalah

1 DS: trauma langsung / tidak Nyeri

- Klien mengatakan nyeri
langsung
pada kedua kaki
- Klien mengatakan sifat fraktur
nyeri hilang timbul dengan
pergeseran fregmen
durasi 3-5 menit
- Klien mengatakan nyeri tulang
pada kedua kaki
- Klien mengatakan nyeri terputusnya kontinuitas

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 terasa tertusuk-tusuk dan
teriris-iris
DO:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Ekspresi wajah meringis
- Klien gelisah
- Klien mengelus-elus
kakinya
- Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 80x/ mnt
S : 36,7oC
2 DS:
- Klien mengatakan sering
terjaga pada malam hari
- Klien mengatakan susah
tidur
- Klien mengatakan
maksimal tidur 2 jam
DO:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Klien terlihat jarang
tidur/istrahat
jaringan dan tulang
pelepasan zat kimia
(bradikinin, histamin,
prostaglandin)
mengiritasi ujung saraf
perifer
impuls diteruskan ke
thalamus melalui saraf
aferen
respon dikembalikan ke
organ target melalui saraf
eferen
Nyeri
Invasi jaringan sekitar Gangguan pola
istirahat tidur
nyeri
merangsang saraf otonom
mengaktivasi
norephineprin
merangsang sususan saraf
simpatis, mendorong
RAS, mengaktivasi kerja
organ
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 REM menurun

klien terjaga
DS :
- Klien mengatakan urin
gangguan pola istirahat
sering menetes tampa
tidur
dirasa
- Klien mengatakan 1kali
3 mandi sehari
-
spasme otot
DO: gangguan
- Berbau amis jika dekat
kekuatan otot 4/4 haigine
di tempat tidurr klien
- Terdapat sedikit serumen
kelemahan
pada canal auditorius
- kuku panjang dan tidak
keterbatasan gerak
bersih,
DS:
pemenuhan KDM tidak
- Klien mengatakan
terpenuhi
aktivitasnya dibantu
sebagian gangguan personal
- Klien mengatakan tidak
haigine
dapat berjalan tampa
4 tongkat
- Klien mengatakan Risiko injuri
penglihatan kabur kelemahan
DO:
- Klien masih bisa kekuatan otot 4/4
menggerakkan kedua
beraktivitas dengan
kakinya
- Aktivitas klien dibantu bantuan tongkat

sebagian penglihatan kabur

- Klien terlihat berjalan
dengan 2 tongkat lingkungan
- Otot kaki terjadi spasme
- Keuatan otot kaki 4/4 resiko injuri

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP II)

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin : Laki-laki Tanggal : 14 februari 2012

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya 14 februari 2012

kontinuitas jaringan tulang dan jaringan

2 Gangguan pola istirahat tidur berhubungan 14 februari 2012

dengan nyeri

3 Personal haigiene berhubungan dengan 14 februari 2012

kelemahan

4 Risiko injuri berhubungan dengan spasme 14 februari 2012

otot kaki

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 RENCANA KEPERAWATAN

(CP III)

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin : Laki-laki Tanggal :

NO NDX DATA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

PENUNJANG
1 Nyeri b/d Setelah dilakukan 1.Kaji keluhan nyeri, 1.mempengaruhi pilihan /
terputusnya tindakan lokasi dan karakteristik pengawasan keefektifan
kontinuitas tulang keperawatan termasuk (skala 0-10) intervensi
dan jaringan dalam 6 hari klien 2. Pertahankan imobilsasi 2. menghilangkan nyeri
ditandai dengan: mampu bagian yang sakit dengan dan mencegah kesalahan
DS: mengontrol nyeri tirah baring. posisi tulang dan jaringan
- Klien
dengan kriteria yang cidera
mengatakan nyeri
hasil : 3. Tinggikan dan dukung 3. meningkatkan aliran
pada kedua kaki
 Klien ektremitas yang terkena balik vena, menurunkan
- Klien
mengatakan atau fraktur edema dan menurunkan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 mengatakan sifat nyeri nyeri
nyeri hilang berkurang 4.Ajarkan penggunaan 4.mengalihkan perhatian
timbul dengan dengan skala teknik manajemen nyeri terhadap nyeri
durasi 3-5 menit 2(0-10) (latihan napas dalam)
- Klien
 Ekspresi wajah 5. Lakukan tindakan untuk 5. meningkatkan sirkulasi
mengatakan nyeri
ceria meningkatkan umum dan menurunkan
pada kedua kaki
 TTV : dalam kenyamanan (masase, area tekanan lokal dan
- Klien
batas perubahan posisi) kelelahan otot.
mengatakan nyeri
TD: 120 / 90- 6. alihkan peratian 6. menghindari peratian
terasa tertusuk-
130 / 90 klien terhadap nyeri
tusuk dan teriris-
mmHg 7.Kolaborasi pemberian 7. menurunkan nyeri
iris
DO: N : 60 – 100x/ obat analgetik sesuai melalui mekanisme
- Skala nyeri
menit indikasi penghambatan
7(010)
P :18 - 24x/i rangsangan nyeri baik
- Ekspresi wajah
S : 36 – 37 0C secara sentral maupun
meringis
- Klien gelisah perifer
- Klien mengelus-
elus kakinya
- Pemeriksaan
TTV
TD :120/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 80x/ mnt
S : 36,7oC

2 Gangguan pola Klien dapat 1.Kaji pola tidur klien 1.pola tidur yang tidak
istirahat tidur b/d menciptakan pola teratur mengindikasikan
nyeri ditandai tidur yang adanya gangguan pada
dengan adekuat dengan pemenuhan kebutuhan
DS: penurunan tidur
- Klien
terhadap adanya 2.Observasi tanda-tanda 2.untuk mengetahui
mengatakan
rangsangan nyeri vital keadaan umum klien
sering terjaga
dalam 6 hari 3. Berikan kesempatan 3. karena aktivitas fisik
pada malam hari
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 - Klien perawatan dengan untuk beristirahat dan mental yang lama
mengatakan criteria hasil: mengakibatkan kelelahan
susah tidur - Klien bisa 4. Ciptakan lingkungan 4. untuk meningkatkan
- Klien
tidur dengan yang nyaman dan tenang kualitas tidur
mengatakan
nyenyak 5. Batasi pengunjung 5. agar klien dapat
maksimal tidur 2 - Kualitas tidur dalam ruangan beristirahat dengan
jam dalam rentang tenang
DO:
- Skala nyeri 7 (0- 5-7 jam

10)
- Klien terlihat
jarang
tidur/istrahat

3. Gangguan personal klien mampu 1. kaji kemampuan dalam 1. mengetahui

haigiene memenuhi perawatan diri kebutuhan PH klien
berhubungan perawatan dirinya terpenuhi
dengan kelemahan dalam 2 hari 2. ganti seprei setiap pagi 2. tempat tidur klien
ditandai dengan: perawatan dengan terlihat bersih dan rapi
DS :
kriteria hasil: 3. pakaian dapat
- Klien
- klien tampak
mengatakan urin 3. anjurkan mengganti meningkatkan
segar
sering menetes pakaian setelah mandi kenyamanan, dan
- klien tampak
tampa dirasa kesegaran
- Klien rapi dan bersih
4. menciptakan perasaan
mengatakan 1kali
4. anjurkan klien mandi nyaman dan segar
mandi sehari
DO: minimal 2 kali sehari 5. meningkatkan nafsu
- Berbau amis jika
5. anjurkan klien makan
dekat di tempat
tidurr klien menyikat gig minimali
- Terdapat sedikit 2 kali sehari 6. memotivasi,meningka
serumen pada tkan pemahaman
6. berikan HE tantang
canal auditorius kliien dan keluarga
- kuku panjang dan pentingnya perawatan
diri pentingnya perawatan
tidak bersih
diri
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
4. Resiko injuri Klien tidak 1. kaji faktor yang dapat 1. untuk menghindari
berhubungan pernah mengakibatkan injuri penyebab injuri
dengan kelemahan mengalami injuri 2. anjurkan klien berhati- 2. tetap waspada agar
di tandai dengan: selama perawatan hati tidak terjadi injuri
DS: Dengan kriteria:
3. usahakan lantai tetap 3. menghindari penyebab
- Klien - Klien tidak
bersih dan kering injuri
mengatakan perna
4. anjurkan klien untuk 4. perasaan pusing
aktivitasnya mengalami
duduk jika merasa mengakibatkan
dibantu sebagian trauma
- Klien - Klien tidak pusing kehilangan keseimbangan
mengatakan tidak pernah jatuh
dapat berjalan
tampa tongkat
- Klien
mengatakan
penglihatan kabur
DO:
- Klien masih bisa
menggerakkan
kedua kakinya
- Aktivitas klien
dibantu sebagian
- Klien terlihat
berjalan dengan 2
tongkat
- Otot kaki terjadi
spasme
- Keuatan otot kaki
4/4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP IV & CP V)

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Fraktur femur

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP T.TANGAN
NDX
14/02/12 1 13:30 7. Memberikan analgetik Jam: 20:00
sesuai indikasi S : -Klien mengatakan nyeri
(Meloxicam 1 tablet) pada kaki dengan durasi
Hasil: klien 3-5 menit yang sifatnya
mengkomsumsi hilang timbul
13:35 1. mengkaji keluhan nyeri, O:
lokasi dan karakteristik - wajah meringis
termasuk (skala 0-10) - skala 8 (0-10)
- klien berbaring dengan
Hasil : klien mengatakan
nyeri pada kedua kaki, posisi kaki kiri di tekuk
- klien mampu
dan skala nyeri 7 (0-
melakukan teknik napas
10), sifat nyeri hilang
dalam dengan baik
timbul dengan durasi 3-
- klien dapat
5 menit
mendemostrasikan
13:40 2. menganjurkan
- klien merespon
imobilsasi bagian yang - klien mengkomsumsi
sakit dengan tirah A : Masalah belum teratasi.
baring, P : Lanjutkan intervensi no:
Hasil : klien berbaring 1.
dengan posisi kaki kiri Mengkaji keluhan nyeri
di tekuk 2.
14:01 4.mengajarkan Mempertahankan
penggunaan teknik imobilisasi bagian
manajemen nyeri yang sakit
(latihan napas dalam) 3.
Hasil : klien mampu Menganjurkan tetap
melakukan teknik napas mempertahankan
dalam dengan baik napas dalam
4.
14:05 5. mengajarkan tindakan
Menganjurkan melakukan
untuk meningkatkan
tindakan untuk
kenyamanan (masasase,
meningkatkan
dan elusan daerah
kenyamanan
nyeri)
5.
Hasil: klien dapat
Menganjurkan dan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 14:11 mendemostrasikan memberitahu cara-
6. mengalihkan peratian cara mengalihkan
dengan bekomunikasi peratian
19:30 Hasil:klien merespon 6.
7. Memberikan analgetik memberikan obat
sesuai indikasi analgetik
(Meloxicam 1 tablet)
Hasil: klien
mengkomsumsi

2 06:30 1.Mengkaji pola tidur

klien penyebab susah
tidur
Hasil : klien mengatakan S:
susah tidur, maksimal - klien mengatakan
tidur 2 jam, klien susah susah tidur
tidur akibat nyeri - klien mengatakan
06:35 2 mengobservasi tanda- susah tidur karena
tanda vital nyeri
Hasil: - maksimal tidur
TD : 120/80 mmHg klien2 jam
P : 20x/ mnt O:
N : 84x/ mnt - klien sering
S : 36,7oC
menguap
3.Memberikan
06:40 - klien beristirahat
kesempatan untuk
ditempat tidur
beristirahat
- lingkungan nyaman
Hasil : klien beristirahat
dan tenang
ditempat tidur
- tiap-tiap penjaga
4. menciptakan
06:42 pasien hanya 1-2
lingkungan yang
nyaman dan tenang orang
Hasil : lingkungan nyaman - nyeri skala7 (0-10)
dan tenang
5. membatasi pengunjung A : masalah gangguan
07:00 istrahat tidur belum
dalam ruangan
Hasil : tiap-tiap penjaga terpanuhi
pasien hanya 1-2 orang P : lanjutkan intervensi
1. mengkaji pola tidur
klien
2. mengobservasi
Arsensius T.T. Sariri: 07.006

3. 14:15 1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
hasil: klien terbatas
akibat spasme otot kaki
06:37 2. mengganti seprei setiap
pagi
hasil: seprei terlihat rapi
dan bersih
16:00 3. menganjurkan
mengganti pakaian
setelah mandi
hasil.: klien menerima
anjuran
06:39 4. menganjurkan klien
mandi minimal 2 kali
sehari
hasil: klien menerima
anjuran
06:40 5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali
2 kali sehari
hasil: klien menerima
anjuran
07:00 6. memberikan berikan
HE tantang pentingnya
perawatan diri
hasil: klien dan keluarga
berpartisipati
4. 16:00 1.mengkaji faktor yang
dapat mengakibatkan
injuri
tanda-tanda vital
3. memberikan
kesempatan untuk
beristirahat
4. menpertahankan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
5. memperthankan
dalam membatasi
pengunjung dalam
ruangan
S:-
O:
- terdapat spasme otot
kaki
- klien mandi 1 kali
sehari
- klien menganti
pakaian sehabis
mandi
- seprei terlihat rapi
dan bersi
A: masalah personal
haigiene belum
terpenuhi
P: pertahankan interpensi
1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
2. mengganti seprei setiap
pagi
3. menganjurkan mengganti
pakaian setelah mandi
4. menganjurkan klien mandi
minimal 2 kali sehari
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali 2
kali sehari
6. memberikan berikan HE
tantang pentingnya
perawatan diri
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 Hasil: klien
menggunakan tongkat,
lantai WC licin
16:03 2. menganjurkan klien
berhati-hati
hasil: klien menerima
anjuran
16:05 3. mengusahakan lantai
tetap bersih dan kering
hasil: lantai tetap kering
dan bersih
06:03 4. menganjurkan klien
untuk duduk jika merasa
pusing
hasil: klien menerima
anjuran
S:klien mengatakan tidak
mengalami injuri
O:
- klien menerima
anjuran
- klien tidak
mengaalami injuri
- lantai tetap kering
dan bersih
- klien menggunakan
tongkat saat berjalan
- terjadi spasme pada
otot kaki
- lantai WC liciin
A: gangguan resiko injiri
tidak terjadi
P:pertahan kan intervensi
1.
mengkaji faktor yang dapat
mengakibatkan injuri
2.
menganjurkan klien berhati-
hati
3.
mengusahakan lantai tetap
bersih dan kering
4.
menganjurkan klien untuk
duduk jika merasa
pusing

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP T.TANGAN
NDX
15/02 1 08:00 7. Memberikan analgetik Jam: 13.00
2012 sesuai indikasi S : -Klien mengatakan nyeri

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 (Meloxicam 1 tablet) pada kaki dengan durasi
Hasil: klien 3-5 menit yang sifatnya
mengkomsumsi hilang timbul
1. mengkaji keluhan nyeri, O:
lokasi dan karakteristik - wajah meringis
termasuk (skala 0-10) - skala 8 (0-10)
- klien berbaring dengan
Hasil : klien mengatakan
nyeri pada kedua kaki, posisi kaki kiri di tekuk
- klien mampu melakukan
dan skala nyeri 9 (0-10),
teknik napas dalam
sifat nyeri hilang timbul
dengan baik
dengan durasi 3-5 menit
- klien dapat
2. tetap menganjurkan
mendemostrasikan
imobilisasi bagian yang
- klien merespon
sakit dengan tirah baring, - klien mengkomsumsi
Hasil : klien berbaring A : Masalah belum teratasi.
dengan posisi kaki kiri di P : Lanjutkan intervensi no:
tekuk 1. Mengkaji keluhan
4.tetap menganjurkan nyeri
penggunaan teknik 2. Mempertahankan
manajemen nyeri imobilisasi bagian
(latihan napas dalam) yang sakit
Hasil : klien mampu 3. Menganjurkan tetap
melakukan teknik napas mempertahankan
dalam dengan baik napas dalam
4. Menganjurkan
5. tetap mengajurkan
melakukan tindakan
tindakan untuk
untuk meningkatkan
meningkatkan
kenyamanan
kenyamanan (masasase,
5. Menganjurkan dan
dan elusan daerah nyeri)
memberitahu cara-
Hasil: klien dapat
cara mengalihkan
mendemostrasikan
peratian
6.menganjurkan tetap 6. memberikan obat
mengalihkan peratian analgetik
Hasil:klien merespon
7. Memberikan analgetik
sesuai indikasi
(Meloxicam 1 tablet)
Hasil: klien
mengkomsumsi
2. 1.Mengkaji pola tidur klien S:

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 penyebab susah tidur - klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan susah tidur
susah tidur, maksimal - klien mengatakan
tidur 2 jam, klien susah susah tidur karena
tidur akibat nyeri nyeri
2 mengobservasi tanda- - maksimal tidur klien2
tanda vital jam
Hasil: O:
TD : 130/80 mmHg -klien sering menguap
P : 20x/ mnt -klien beristirahat
N : 84x/ mnt
S : 36,7oC ditempat tidur
3.Memberikan kesempatan - lingkungan nyaman
untuk beristirahat dan tenang
Hasil : klien beristirahat - tiap-tiap penjaga
ditempat tidur pasien hanya 1-2
4. menciptakan lingkungan orang
yang nyaman dan tenang - nyeri skala7 (0-10)
Hasil : lingkungan nyaman A : masalah gangguan istrahat
dan tenang tidur belum terpanuhi
5. membatasi pengunjung P : lanjutkan intervensi
dalam ruangan 1. mengkaji pola tidur
Hasil : tiap-tiap penjaga klien
pasien hanya 1-2 orang 2. mengobservasi tanda-
tanda vital
3. memberikan
kesempatan untuk
beristirahat
4. menpertahankan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
5. memperthankan
dalam membatasi
pengunjung dalam
ruangan
3 1. mengkaji kemampuan S:-
dalam perawatan diri O:
hasil: klien terbatas - terdapat spasme otot
akibat spasme otot kaki kaki
2. mengganti seprei setiap - klien mandi 1 kali

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 pagi
hasil: seprei terlihat rapi
dan bersih
3. menganjurkan
mengganti pakaian
setelah mandi
hasil.: klien menerima
anjuran
4. menganjurkan klien
mandi minimal 2 kali
sehari
hasil: klien menerima
anjuran
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali
2 kali sehari
hasil: klien menerima
anjuran
sehari
- klien menganti
pakaian sehabis mandi
- seprei terlihat rapi dan
bersi
A: masalah personal haigiene
belum terpenuhi
P: pertahankan interpensi
1.mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
2.mengganti seprei setiap
pagi
3.menganjurkan mengganti
pakaian setelah mandi
4.menganjurkan klien mandi
minimal 2 kali sehari
5.menganjurkan klien
menyikat gigi minimali 2 kali
sehari

4. 1. mengkaji faktor yang S:klien mengatakan tidak

dapat mengakibatkan
injuri
Hasil: klien menggunakan
tongkat, lantai WC licin
2. menganjurkan klien
berhati-hati
hasil: klien menerima
anjuran
3.mengusahakan lantai
tetap bersih dan kering
hasil: lantai tetap kering
dan bersih
4.menganjurkan klien
untuk duduk jika merasa
pusing
hasil: klien menerima
anjuran
mengalami injuri
O:
- klien menerima
anjuran
- klien tidak
mengaalami injuri
- lantai tetap kering dan
bersih
- klien menggunakan
tongkat saat berjalan
- terjadi spasme pada
otot kaki
- lantai WC liciin
A: gangguan resiko injiri
tidak terjadi
P:pertahan kan intervensi
5.
mengkaji faktor yang dapat
mengakibatkan injuri

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 6.
menganjurkan klien berhati-
hati
7.
mengusahakan lantai tetap
bersih dan kering
menganjurkan klien untuk
duduk jika merasa pusing

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP T.TANGAN
NDX

16/02 7. Memberikan analgetik Jam: 13.00

sesuai indikasi S : -Klien mengatakan nyeri
2012 (Meloxicam 1 tablet) pada kaki dengan durasi
Hasil: klien mengkomsumsi 3-5 menit yang sifatnya
1. mengkaji keluhan nyeri, hilang timbul
lokasi dan karakteristik O:
termasuk (skala 0-10) - wajah meringis
Hasil : klien mengatakan - skala 8 (0-10)
- klien berbaring dengan
nyeri pada kedua kaki,
dan skala nyeri 7 (0-10), posisi kaki kiri di tekuk
- klien mampu melakukan
sifat nyeri hilang timbul
teknik napas dalam
dengan durasi 3-5 menit
dengan baik
2. menganjurkan imobilsasi
- klien dapat
bagian yang sakit dengan
mendemostrasikan
tirah baring,
- klien merespon
Hasil : klien berbaring - klien mengkomsumsi
dengan posisi kaki kiri di A : Masalah belum teratasi.
tekuk P : Lanjutkan intervensi no:
4.menganjurkan 1.Mengkaji keluhan nyeri
penggunaan teknik 2.Mempertahankan
manajemen nyeri imobilisasi bagian yang sakit
(latihan napas dalam) 3.Menganjurkan tetap
Hasil : klien mampu mempertahankan napas
melakukan teknik napas dalam
4.Menganjurkan melakukan
dalam dengan baik
tindakan untuk meningkatkan
5. menganjurkan tindakan
kenyamanan
untuk meningkatkan
5.Menganjurkan dan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 kenyamanan (masasase, memberitahu cara-cara
dan elusan daerah nyeri) mengalihkan peratian
Hasil: klien dapat 6.memberikan obat analgetik
mendemostrasikan
6. menganjurkan
mengalihkan peratian
dengan bekomunikasi
Hasil:klien merespon
7. Memberikan analgetik
sesuai indikasi
(Meloxicam 1 tablet)
Hasil: klien mengkomsumsi
2. 1.Mengkaji pola tidur klien S:
penyebab susah tidur - klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan susah tidur
susah tidur, maksimal - klien mengatakan
tidur 2 jam, klien susah susah tidur karena
tidur akibat nyeri nyeri
2 mengobservasi tanda- - maksimal tidur klien2
tanda vital jam
Hasil: O:
TD : 130/80 mmHg - klien sering menguap
P : 20x/ mnt - klien beristirahat
N : 84x/ mnt
S : 36,7oC ditempat tidur
3.Memberikan kesempatan - lingkungan nyaman
untuk beristirahat dan tenang
Hasil : klien beristirahat - tiap-tiap penjaga
ditempat tidur pasien hanya 1-2
4.tetap menciptakan orang
lingkungan yang nyaman - nyeri skala7 (0-10)
dan tenang
Hasil : lingkungan nyaman A : masalah gangguan istrahat
dan tenang tidur belum terpanuhi
5. tetap membatasi P : lanjutkan intervensi
pengunjung dalam 6. mengkaji pola tidur
ruangan klien
Hasil : tiap-tiap penjaga 7. mengobservasi tanda-
pasien hanya 1-2 orang tanda vital
8. memberikan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006


3 1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
hasil: klien terbatas
akibat spasme otot kaki
2. mengganti seprei setiap
pagi
hasil: seprei terlihat rapi
dan bersih
3. menganjurkan
mengganti pakaian
setelah mandi
hasil.: klien menerima
anjuran
4. menganjurkan klien
mandi minimal 2 kali
sehari
hasil: klien menerima
anjuran
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali
2 kali sehari
hasil: klien menerima
anjuran
kesempatan untuk
beristirahat
9. menpertahankan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
10. memperthankan dalam
membatasi
pengunjung dalam
ruangan
S:-
O:
- terdapat spasme otot
kaki
- klien mandi 1 kali
sehari
- klien menganti
pakaian sehabis mandi
- seprei terlihat rapi dan
bersi
A: masalah personal haigiene
belum terpenuhi
P: pertahankan interpensi
1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
2. mengganti seprei setiap
pagi
3. menganjurkan mengganti
pakaian setelah mandi
4. menganjurkan klien mandi
minimal 2 kali sehari
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali 2
kali sehari
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
4. 1.mengkaji faktor yang
dapat mengakibatkan
injuri
Hasil: klien menggunakan
tongkat, lantai WC licin
5. menganjurkan klien
berhati-hati
hasil: klien menerima
anjuran
6. mengusahakan lantai
tetap bersih dan kering
hasil: lantai tetap kering
dan bersih
7. menganjurkan klien
untuk duduk jika merasa
pusing
hasil: klien menerima
anjuran
S:klien mengatakan tidak
mengalami injuri
O:
- klien menerima
anjuran
- klien tidak
mengaalami injuri
- lantai tetap kering dan
bersih
- klien menggunakan
tongkat saat berjalan
- terjadi spasme pada
otot kaki
- lantai WC liciin
A: gangguan resiko injiri
tidak terjadi
P:pertahan kan intervensi
1.mengkaji faktor yang dapat
mengakibatkan injuri
2.menganjurkan klien berhati-
hati
3 mengusahakan lantai tetap
bersih dan kering
4 menganjurkan klien untuk
duduk jika merasa pusing
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
Arsensius T.T. Sariri: 07.006