LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

S DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “CA TONSIL” DI RUANG THT

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh

SEMUEL MARANTAN
NIM : NS. 1119045

CI INSTITUSI CI LAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA

PROGRAM PROFESI NERS
2012
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Pengertian
Tonsil adalah kelenjar getah bening di mulut bagian belakang (di puncak
tenggorokan). Tonsil berfungsi membantu menyaring bakteri dan mikroorganisme lainnya
sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa 'dikalahkan' oleh infeksi bakteri
maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis.

Ca Tonsil adalah adanya benjolan pada tonsil (amandel).

Tonsilektomi adalah suatu tindakan invasif yang dilakukan untuk mengambil tonsil
dengan atau tanpa adenoid (Adam Boeis, 1994: 337).

Jaringan limfoid membantu melindungi tubuh terhadap infeksi. Tenggorokan

memiliki tiga jenis amandel: amandel faring (kelenjar gondok) di bagian belakang
tenggorokan, amandel palatine di sisi tenggorokan, dan amandel lingual pada dasar lidah.
Tumor tonsil biasanya melibatkan tonsil palatina di sisi tenggorokan.

Pria didiagnosis dengan tumor tonsil tiga sampai empat kali lebih sering daripada
wanita. Orang umumnya didiagnosis pada usia 50 tahun atau lebih tetapi dapat berkembang
pada usia berapa pun. ). Faktor risiko yang paling signifikan untuk tumor tonsil adalah
tembakau dan alkohol, termasuk tembakau tanpa asap (tembakau dan sirih pinang).

B. Anatomi
 Tonsila Palatina
Tonsila palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fossa
tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pillar anterior dan pillar posterior .
(Kornblut AD . 1991 ). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 20 – 25 mm, dengan lebar
15- 20 mm, dimana masing – masing tonsil mempunyai 8 – 20 kripta yang terdiri dari
jaringan connective tissue seperti jaringan limpoid dan berisi sel limpoid . Tonsila
palatina kaya akan pembuluh darah yang berasal dari cabang arteri karotis eksterna.
Pendarahan
utama tonsil berakhir pada bagian lateral tonsil, sedangkan arteri karotis interna berada kira
– kira 2 cm posterolateral tonsil. Pendarahan lain pada bagian anterior tonsil yang
merupakan cabang dari arteri lingualis dorsal, sedangkan bagian inferior tonsil merupakan
cabang dari arteri fasialis dan bagian superior tonsil berasal dari arteri palatina desenden.
( Paparela.1991)
Sistem pendarahan vena pada tonsil melalui vena para tonsillar, vena – vena ini
melalui pleksus faringeal atau vena fasial setelah bercabang pada otot konstriktor superior .
( Brodsky L, 2006).
  Kripta Tonsil
Kripta tonsil berbentuk saluran yang tidak sama panjang dan masuk kebagian dalam
jaringan tonsil, terdiri dari 8 – 20 buah kripta, biasanya tubular dan hampir selalu memanjang
dari dalam tonsil sampai ke kapsul tonsil pada permukaan luarnya. Permukaan kripta ditutupi
oleh epitel yang sama dengan epitel permukaan medial. Saluran kripta kearah luar biasanya
bertambah luas. Secara klinis terlihat bahwa kripta merupakan sumber infeksi baik secara
lokal maupun umum karena dapat berisi sisa makanan, epitel yang terlepas dan juga bakteri. (
Ballenger JJ. 1994)
 Kapsul Tonsil
Merupakan suatu selubung fibros berwarna putih terdiri dari jaringan ikat( fibrosa )
yang disebut fasia faringeal yang menutupi 4/5 tonsil. Kapsul tonsil mempunyai trabekula
yang berjalan ke dalam daerah parenkim. Trabekula ini mengandung pembuluh darah, saraf –
saraf dan pembuluh darah limfe eferen. Pembuluh darah eferen tidak dijumpai ( Ballenger JJ
1994 )
 Fossa Tonsilaris
Fossa tonsilaris atau sinus tonsilaris terletak diantara 2 buah plika yaitu plika anterior
dan posterior. Plika anterior dibentuk oleh otot palatoglosus, sedang plika posterior di bentuk
oleh otot palatofaringeus. Bagian luar tonsil dilindungi oleh kapsul yang dibentuk oleh fasia
faringobasilaris dan dilateral oleh fasia bukofaringeal. (Beasley. P 1997. Balasubramanian T,
2009)
Otot palatoglosus mempunyai origo berbentuk kipas dipermukaan otot palatum molle
dan berakhir pada sisi lateral lidah. Dimana otot ini merupakan otot yang tersusun vertikal
dan diatasnya melekat pada palatum durum, tuba eustachius dan pada dasar

C. Manifestasi Klinis

 Sebuah sakit di bagian belakang mulut yang tidak akan sembuh

 Tonsil lebih besar di satu sisi
 Darah di air liur
 Mulut sakit
 Kesulitan mengunyah, menelan atau berbicara
 sakit tenggorokan
 Parah nyeri telinga
 Benjolan atau nyeri di leher
 Disfagia
 Bau mulut

D. Etiologi

a. Streptokokus hemolitikus grup A.

b. Pneumokokus.
c. Stafilokokus.
d. Haemofilus influezae.
e. Merokok
f. Sering makan sirih
g. Alkoholisme
h. Gaya hidup

E. Patofisiologi

Tumor tonsil bukan satu-satunya penyakit yang menyerang saluran endokrin, tetapi
berbagai enyakit. Tergantung dari daerah yang diserang. Tumor tonsil lebih banyak menyerang
pria dibandingkan wanita, karena laki-laki cenderung dengan alkoholisme dan merokok.
Penyebab potensial lainnya termasuk orang dengan infeksi tertentu atau imunitas menurun,
seperti : - Paparan terhadap virus Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran
nafas bagian atas, akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar
melalui sistem limfa ke tonsil.

Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi
dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi
juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat
berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri
telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.
F. Pemeriksaan Penunjang

 Tes darah

 Sinar-X untuk menentukan apakah tumor telah menyebar ke paru-paru

 Jarum halus Aspirasi Biopsi (FNA).

 Sebuah jarum tipis ditempatkan di dalam mulut

 Sel-sel yang disedot (disedot) dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan
apakah benjolan tersebut adalah kanker

 Studi pencitraan untuk menentukan apakah tumor telah menyerang jaringan di dekatnya atau
organ tubuh lainnya Ini mungkin termasuk:

 Orthopantomography (Panorex

Ini adalah X-ray panorama rahang atas dan bawah. Hal ini menunjukkan
pandangan dari telinga-telinga-dan membantu menentukan apakah tumor telah tumbuh
menjadi tulang rahang.

 Computerized tomography (CT) scan.

Komputer A terhubung ke mesin sinar-X yang menciptakan serangkaian gambar

rinci, dengan sudut yang berbeda, dari daerah di dalam mulut dan leher. A dye may be
injected into a vein or a pill swallowed to help highlight the organs or tissue on the X-ray.
Pewarna mungkin disuntikkan ke pembuluh darah atau pil ditelan untuk membantu
menyorot organ atau jaringan pada X-ray. This procedure may also be referred to as
computerized axial tomography (CAT). Prosedur ini juga dapat disebut sebagai tomografi
aksial terkomputerisasi (CAT).

 Magnetic resonance imaging (MRI).

Mesin ini menggunakan magnet, gelombang radio dan komputer untuk membuat
gambar rinci tentang daerah di dalam mulut dan leher. Prosedur ini juga dapat disebut
sebagai pencitraan resonansi magnetik (NMRI).
 Selama pemindaian PET, sejumlah kecil glukosa radioaktif (gula) disuntikkan ke
pembuluh darah. Pemindai menciptakan gambar-gambar terkomputerisasi dari daerah di
dalam tubuh. Sel-sel kanker menyerap lebih banyak glukosa radioaktif dari sel normal
sehingga tumor disorot pada gambar.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

 Aktivitas/istirahat

Gejala: gangguan pola tidur

Tanda : mengantuk

 Sirkulasi

Tanda : hipertensi

 Integritas ego

Gejala : klien mudah tersinggung

 Makanan/cairan

Gejala : susah menelan, mual

 Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri pada leher

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan adanya tumor pada tonsil

2. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya
anoreksia
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya tumor pada tonsil
5. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan adanya tumor pada tonsil
Tujuan : nyeri dapat teratasi dengan criteria :
- Nyeri dapat terkontrol
- Melaporkan nyeri dapat berkurang

Intervensi keperawatan

1. Pantau nyeri klien(skala, intensitas, kedalaman, frekuensi)

Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan menberikan tindakan perawatan
2. Observasi Tanda-tanda Vital
Rasional : peningkatan TTV merupakan indicator adanya nyeri
3. Berikan posisi yang nyaman
Rasional : untuk menurunkan ketegangan otot
4. Berikan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya
pelan – pelan melalui mulut
Rasional : relaksasi napas dalam dapat merelaksasi otot-otot
5. Berikan tehnik distraksi
Rasional : untuk mengalihkan perhatian klien
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : dapat memblok stimulus nyeri

2. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya
anoreksia
Tujuan : nutrisi klien terpenuhi dengan criteria :
 - Tidak ada mual dan muntah
- Menunjukkan berat badan stabil

Intervensi keperawatan

1. Timbang berat badan klien

Rasional : untuk menentukan intervensi selanjutnya
2. Berikan makanan dalam bentuik hangat
Rasional : makanan yang hangat dapat menambah selera makan
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
Rasional : untuk meminimalkan kerja usus
4. Sajikan makanan dalam bentuk menarik
Rasional : makanan yang menarik dapat menambah nafsu makan
5. Tingakatkan kenyamanan pada saat klien makan
Rasional : lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan nafsu makan

3. Intoleransi akitivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : aktivitas klien dapat terpenuhi dengan criteria :
- Klien bias melakukan aktivitas sendiri

Interrvensi keperawatan

1. Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas

Rasional : untuk mengetahui kemampuan klien, dan memudahkan untuk menentukan
intervensi selanjutnya.
2. Observasi adanya kelelahan dalam melakukan aktifitas
Rasional : agar klien dapat menyesuaikan aktivitas yang dilakukan
3. Monitor Tanda-tanda Vital sebelum, selama dan sesudah melakukan aktifitas
Rasional : untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien
4. Berikan lingkungan yang tenang
Rasional : agar klien dapat beraktifitas dengan baik

5. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi klien

Rasional : agar klien dapat klien dapat berinteraksi dan melakukan aktivitas sesuai
kemampuan klien
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya tumor pada tonsil
Tujuan : agar klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang lain dengan criteria : -
metode komunikasi klien dapat dipahami
Intervensi keperawatan
1. Kaji kemanpuan klien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti
Rasional : metode komunikasi dengan klien sangat individual
2. Letakkan catatan dekat dengan klien
Rasional : memudahkan bdalam berkomunikasi dengan klien
3. Dorong keluarga/ orang terdekat bicara dengan klien
Rasional : orang terdekat dapat mengarahkan klien dengan komunikasi satu arah
4. Pertahankan komunikasi yang sederhana
Rasional : mengurangi kebutuhan berespon.

5. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : kecemasan klien dapat teratasi dengan criteria

- Klien tidak Nampak cemas

- Klioen tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya

Intervensi keperawatan

1. Kaji tingakat kecemasan klien

Rasional : untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya

Rasional : untuk memperbaiki koping klien

3. Dengarkan keluhan klien dengan baik

Rasional : agar klien merasa diperhatikan

4. Beri informasi yang jelas tentang penyakitnyya

Rasional : supaya klien mengerti tentang penyakitnya dan mau menerima tindakan

5. Berikan dukungan spiritual

Rasional : agar klien dapat menerima kenyataan yang menimpa dirinya dan semangat
menjalani pengobatan untuk kesembuhannya
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan

dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta :
EGC;1999

Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga
Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001

R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta EGC ;
1997

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001
 TINJAUAN KASUS

A. Identitas
 Biodata klien
1. Nama / inisial : Ny “S”
2. Umur : 44 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Solonga, Takalar
5. Suku bangsa : Bugis
6. Status perkawinan : kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : IRT
9. Diagnosa medik : Ca Tonsil
10. No.Rekam Medik : 52 08 64
11. Tanggal masuk rumah sakit: 13-02-2012
12. Tanggal pengkajian : 14-02-2012

 Penanggung jawab
1. Nama : Tn. “M”
2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Wiraswasta
5. Hubungan dengan pasien : Suami

B. Keluhan utama :
Benjolan pada mulut
 C. Riwayat kesehatan sekarang
Benjolan pada mulut Dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu yang mulanya seperti
sariawan namun makin lama makin membesar. rasa mengganjal, klien merasakan nyeri pada
mulut seperti tertusuk-tusuk dan dengan skala nyeri 5 (0-10).
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Klien pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama

b. Tidak ada riwayat alergi obat

E. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

G1:

? ? ? ? ? ?

G2: ? ?

53
G3
44

23 21 19
Keterangan :

= Laki-laki X = Meninggal

= Perempuan = Klien
44
= Garis parkawinan
= Garis keturunan = Tinggal serumah
Kesimpulan :
GI : Nenek & kakek klien baik dari ibu maupun dari bapak klien sudah meninggal
G II : Orang tua dari klien masih hidup
G III : Klien anak kedua dari dua dari lima bersaudara dan klien sedang dirawat di rumah
sakit karena adanya Ca pada tonsil
Jadi, tidak ada keluarga klien yang menderita sakit sama seperti
klien.

F. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep Diri
a. Peran Diri
Pandangan klien terhadap diri sendiri yaitu manusia sebagai makhluk social dan
klien dapat menerima keadaannya yang juga membutuhkan bantuan orang lain

b. Ideal Diri
Keluarga klien berharap bahwa klien cepat sembuh dari penyakitnya sekarang
c. Identitas Diri
Klien sadar sebagai seorang perempua
d. Citra Tubuh
Klien adalah ciptaan Tuhan Yang Maha Esa
e. Harga Diri
Klien merasa tidak berguna karena tidak mampu menjalankan tugasnya/ perannya
karena masih di rawat di RS

2. Pola Kognitif

Keluarga klien sering memikirkan penyakit klien dan berharap cepat sembuh.
 3. Pola Koping
Klien mengambil keputusan bersama dengan keluarganya

4. Pola Interaksi
- Keluaraga klien mengatakan bahwa pasien mampu berinteraksi dengan teman
sebaya disekitar lingkungan rumah klien
- Orang tedekat dengan klien adalah suami dan anaknya

G. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan Klien Beribadah

Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum klien sakit klien rajin beribadah
2. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada klien agar cepat
sembuh
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum Klien : Kesadaran Menurun
GCS : E=3, M=4, V=3
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 370c
Pernapasan : 20 x/i
Nadi : 88 x/i
3. Kepala
 Inspeksi
 Bentuk Kepala : Mesocephal
 Keadaan rambut : Warna hitam, distribusi rambut merata, tidak ada
ketombe
 Palpasi
 Tidak teraba benjolan
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak berminyak
4. Wajah
 Inspeksi
Bentuk muka simetris kiri dan kanan
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan / benjolan, kulit terasa halus
5. Mata
 Inspeksi
 Bentuk mata simetris kiri dan kanan
 Tidak tampak kelainan pada kelopak mata
 Konjungtiva anemis (-)
 Tidak tampak icterus
 Ada reflex cahaya
  Palpasi
Tidak ada benjolan / nyeri tekan

6. Hidung dan Sinus

 Inspeksi
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada bengkak, kemerahan, dan
pernapasan cuping hidung
 Palpasi
Tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
7. Telinga
 Inspeksi
 Posisi daun telinga simetris kiri dan kanan
 Tidak terdapat serumen
 Palpasi
Tidak ada benjolan / nyeri tekan
8. Mulut
 Inspeksi
 Bibir tidak tampak adanya mukosa mulut
 Tidak memakai protease (gigi palsu)
 Palpasi
Terdapat benjolan / nyeri tekan pada tonsil
9. Thoraks dan Penapasan
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Gerakan dada mengikuti gerakan nafas
 Palpasi
Tidak ada massa atau nyeri tekan
 Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi
 Bunyi sonor
10. Jantung
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Tidak tampak ictus kordis
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
 Tidak ada pembesaran jantung, bunyi hati pekak
 Auskultasi
BJ 1 (S1) “Lup” di ICS 4 & 5 kiri pada katup mitral dan tricuspidalis/ventrikuler
BJ (S2) “Dup” di ICS 1 & 2 pada katup aorta dan pulmonal
11. Abdomen
 Inspeksi
 Perut tampak datar dan tidak ada pembengkakan
 Tidak tampak adanya pembesaran pada hepar
 Auskultasi
Peristaltik > 6x/i
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
Bunyi thympani
12. Genitalia dan Anus
 Tidak tampak kelainan
 Tidak terpasang Kateter
13. Ekstremitas
 Ektremitas Atas
 Tidak ada kekakuan pada tangan sebelah kanan
 Tepasang infuse pada tangan sebelah kiri
 Ektremitas Bawah
 Tidak ada luka, nyeri tekan / benjolan
 Dapat digerakkan kiri dan kanan
 Tidak ada udema
1. Data Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
WBC : 6,7.103
RBC : 3,9. 103
HB :11.0
HT : 33
PLT : 368
GDS : 102
Ureum : 13
Kreatinin : 0,7
SGOT : 30
SGPT : 30
Protein Total : 7,4
Albumin : 4,4
Globulin : 3,0
CT : 8’
BT : 2’
PT : 11,4
APTT : 25,9
CT/BT : 8/30/2’30
PT/APTT : 24,2

 Ct Scan leher : massa tonsil dextra disertai lyphadiapetcerukal dextra

2. Terapi
- Infus RL : 20 tts/i
- Ranitidine 2 amp/iv
- Dexametason 2 amp/iv
- Ondansentron 1amp/iv
- Deladryl 2cc/IM
- Delamidin 2 cc/IM
- Asplatin 1,38 x 50 = 69 mg
- Paxus 1,38 x 120 = 165,5 mg
 - SFU 1,38 x 500 = 690 mg
Pola aktivitas sehari-hari
NO POLA AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1 Makanan/minuman - Klien makan nasi biasa -klien kurang makan
porsi dihabiskan karena ada gangguan
menelan
- Frekuensi 3x/hari
- Tidak ada makanan - Tidak ada
pantangan pantangan
- Klien minum air - Klien minum
putih+kopi
- Frekuensi tidak menentu -frekuensi 3x/hari
2 Istirahat tidur
- jarang tidur siang Tidak menentu
- malam jam 21.00-05.30

3 Personal hygiene
-klien mandi 2x/hari - belum pernah selama
- sikat gigi 2x/hari dirumah sakit
- cuci rambut 1x/hari -tidak pernah

4 Eliminasi BAB :
- 2X/hari 1x/ hari
-konsistensi lembek
BAK :
-4x/hari 3x/ hari
-jumlah tidak di ukur
-warna kuning,
amoniak - Tidak beraktifitas
- klien adalah kepala
keluaga

5 Aktifitas Bekerja
 DATA FOKUS

NAMA : Ny “S”
UMUR : 53 Tahun
No. RM : 52 08 64

Data Subjektif Data objektif

- Klien mengatakan nyeri pada mulut - Klien Nampak lemah

sebelah kanan dengan skala nyeri 6 (0- - Ekspresi wajah meringis
10) - Klien meringis saat ditekan pada daerah
- Klien mengatakan nyeri saat menelan sekitar leher
- Klien mengatakan susah makan karena - Nampak benjolan pada bagian leher
ada benjolan pada leher - Porsi makan tidak dihabiskan, hanya ½
- Klien mengatakan nyeri pada saat porsi
melakukan aktivitas - TTV :
- Klien mengatakan tidak tahu tentang - TD : 110/70 mmHg
penyakitnya - P : 20x/menit
- S : 37 0c
- N : 88x/menit
-
 ANALISA DATA

Nama : Ny “S”
Umur : 44 Tahun
No. RM : 52 08 64

Data Etiologi Masalah

DS : Invasi kuman patogen (bakteri/virus)
- Klien mengatakan nyeri pada NYERI
mulut dengan skala nyeri 6 (0- Penyebaran limfogen
10)
- Klien mengatakan nyeri saat Faring dan tonsil
menelan
DO : Proses inflamasi
- Ekspresi wajah meringis

Edema tonsil

Nyeri

DS : Invasi kuman patogen (bakteri/virus)

- Klien mengatakan susah makan Resiko perubahan
karena ada benjolan pada mulut nutrisi kurang dari
Penyebaran limfogen
- Klien mengatakan nyeri saat kebutuhan tubuh
menelan
Faring dan tonsil
DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan,
Proses inflamasi
hanya ½ porsi

Edema tonsil
 sulit makan/minum

Resiko
Resikoperubahan nutrisikurang
perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
dari kebutuhan tubuh

DS :
- Klien mengatakan tidak tahu Invasi kuman patogen (bakteri/virus) Kurang
tentang proses penyakitnya pengetahuan
Penyebaran limfogen tentang proses
DO : penyakit
-Klien tidak tahu penyebab Faring dan tonsil
sakitnya
Proses inflamasi

Ca tonsil

Perubahan status kesehatan

Proses hospitalisasi

kurang informasi

kurang
Kurangpengetahukurangan
pengetahuan tentangtentang
proses
proses penyakit
penyakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny “S”
Umur : 44 Tahun
No. RM : 52 08 64

NDx Tujuan Intervensi Rasional

1 Meminimalkan / 1. Kaji karakteristik nyeri dan - Memberikan dasar untuk

mengontrol nyeri ketidaknyamanan ( lokasi, mengkaji perubahan pada
dengan kriteria: durasi, intensitas, frekuensi) tingkat nyeri dan mengevaluasi
intervensi
- klien tampak
rileks 2. Observasi TTV klien - Mengidentifikasi tingkat nyeri
- ekspresi wajah klien dan pedoman untuk
tenang intervensi selanjutnya

- Membantu klien untuk istirahat

3. Ajarkan penggunaan teknik lebih efektif dan memfokuskan
relaksasi, mis: bimbingan kembali perhatian, sehingga
imajinasi, visualisasai, teknik menurunkan nyeri dan
napas dalam. Berikan aktivitas ketidaknyamanan
senggang

4. Kolaborasi pemberian analgetik - Menurunkan nyeri,

sesuai indikasi meningkatkan kenyamanan

2
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan 1. Kaji pola makan klien, kaji cara - cara menghidangkan makanan
penyajian makanan dapat mempengaruhi nafsu
kriteria :
makan klien
- nafsu makan
meningkat
- klien mampu - makan banyak sulit untuk
2. Beri makan dalam porsi kecil mengatur bila klien anoreksia.
menghabiskan
dan frekuensi sering sesuai Anoreksia juga paling buruk
porsi makan yang
selera selama siang hari membuat
diberikan
- tidak terjadi masukan makanan sulit pada
penurunan BB sore hari dan menghindari
yang berlebihan kejenuhan serta rangsang mual
muntah
 - meningkatkan pengetahuan
3. Jelaskan manfaat makanan / klien dan keluarga tentang
nutrisi bagi klien dan keluarga nutrisi sehingga motivasi untuk
terutama saat klien sakit makan meningkat

4. Beri umpan balik positif saat - motivasi dan meningkatkan

klien mau berusaha semangat makan klien
menghabiskan makanannya

- asupan vitamin akan dapat

5. Penatalaksanaan pemberian memenuhi kebutuhan vitamin
multivitamin dalam tubuh dan membantu
proses penyembuhan

6. Timbang berat badan tiap hari - penurunan BB menunjukkan

tidak adekuatnya nutrisi klien

1. Kaji tingkat pemahaman proses - mengidentifikasi kurang

3 Klien akan penyakit, harapan / prognosis, pengetahuan / salah informasi
menunjukkan kemungkinan pilihan dan memberikan kesempatan
pemahaman tentang pengobatan untuk memberikan informasi
proses penyakitnya tambahan sesuai keperluan
dengan criteria :

- klien dapat - kebutuhan/ rekomendasi akan

menghubungkan 2. Berikan informasi khusus bervariasi (agen penyebab) dan
gejala dengan tentang penyakit klien. situasi individu
factor penyebab
- klien dapat 3. Tanyakan kembali kepada - untuk mengevaluasi
berpartisipasi klien tentang apa yang sudah pengetahuan klien
dalam perawatan
dijelaskan
- Tirah baring dipertahankan
selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan
3. Jelaskan pentingnya istirahat metabolic, menghemat energi
untuk penyembuhan
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan
beraktifitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny “S”
Umur : 44 Tahun
No. RM : 52 08 64

Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

Rabu 1 09.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri dan S:
14/02/201 ketidaknyamanan ( lokasi, durasi, - Klien mengatakan nyeri
2 intensitas, frekuensi). pada mulut sebelah kanan
- Hasil : Klien mengatakan nyeri pada dengan skala nyeri 6 (0-10)
mulut sebelah kanan dengan skala - Klien mengatakan nyeri
09.10 nyeri 6 (0-10) saat menelan.
- Klien mengatakan nyeri saat
menelan. O : - Klien nampak meringis
09.20 2.Mengobservasi TTV klien
Hasil : - TD : 110/70 mmHg
A : masalah belum teratasi
- P : 20x/menit
- S : 37 0c
- N : 88x/menit P : lanjutkan intervensi

09.30 3. Mengajarkan penggunaan teknik

relaksasi, mis: bimbingan imajinasi,
visualisasai, teknik napas dalam.
Berikan aktivitas senggang
Hasil : Klien memahami

2. 10.00 1. Mengkaji pola makan klien, kaji cara S:

penyajian makanan
- Klien mengatakan susah

Hasil : Klien tidak menghabiskan makan karena nyeri pada

makannya mulut sebelah kanan

 - Klien mengatakan nyeri
saat menelan
10.15 2. Memberikan makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering sesuai selera O:
Hasil : Klien tidak menghabiskan - Porsi makan tidak
makannya, hanya ½ porsi dihabiskan, hanya ½ porsi

10.25 3. Menjelaskan manfaat makanan / A : Masalah belum teratasi

nutrisi bagi klien dan keluarga terutama
saat klien sakit P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengerti

11.00 4. Penatalaksanaan pemberian

multivitamin

Hasil : Deladryl 2 cc/IM

Delamidin 2 cc/IM

3. 11.10 1. Mengkaji tingkat pemahaman proses S:

penyakit, harapan / prognosis, Klien mengatakan tidak tahu
kemungkinan pilihan pengobatan tentang proses penyakitnya
Hasil : Klien tidak mengetahui tentang
proses penyakitnya O:
-Klien tidak tahu penyebab
11.25 2. Memberikan informasi khusus tentang sakitnya
penyakit klien
Hasil : Klien mendengarkan A : masalah belum teratasi

11.35 3. Menanyakan kembali kepada klien P : lanjutkan intervensi

tentang apa yang sudah dijelaskan
Hasil : Klien belum mampu menjelaskan
 Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Kamis 1 09.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri dan S:
15/02/201 ketidaknyamanan ( lokasi, durasi, - Klien mengatakan nyeri
2 intensitas, frekuensi). pada mulut sebelah kanan
- Hasil : Klien mengatakan nyeri pada dengan skala nyeri 6 (0-10)
leher sebelah kanan dengan skala - Klien mengatakan nyeri
09.10 nyeri 6 (0-10) saat menelan.
- Klien mengatakan nyeri saat
menelan. O : - Klien nampak meringis
09.20 2.Mengobservasi TTV klien
Hasil : - TD : 110/70 mmHg
A : masalah belum teratasi
- P : 20x/menit
- S : 37 0c
- N : 88x/menit P : lanjutkan intervensi

09.30 5. Mengajarkan penggunaan teknik

relaksasi, mis: bimbingan imajinasi,
visualisasai, teknik napas dalam.
Berikan aktivitas senggang
Hasil : Klien memahami

2. 10.00 1. Mengkaji pola makan klien, kaji cara S:

penyajian makanan
- Klien mengatakan susah

Hasil : Klien tidak menghabiskan makan karena ada benjolan

makannya pada mulut

- Klien mengatakan nyeri
saat menelan
10.15
2. Memberikan makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering sesuai selera O:

Hasil : Klien tidak menghabiskan - Porsi makan tidak

makannya, hanya ½ porsi dihabiskan, hanya ½ porsi

10.25
3. Menjelaskan manfaat makanan / A : Masalah belum teratasi
 nutrisi bagi klien dan keluarga terutama
saat klien sakit P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengerti

11.00 6. Penatalaksanaan pemberian

multivitamin

Hasil : Deladryl 2 cc/IM

Delamidin 2 cc/IM

3. 11.10 1. Mengkaji tingkat pemahaman proses S:

penyakit, harapan / prognosis, Klien mengatakan tidak tahu
kemungkinan pilihan pengobatan tentang proses penyakitnya
Hasil : Klien tidak mengetahui tentang
proses penyakitnya O:
-Klien tidak tahu penyebab
11.25 2. Memberikan informasi khusus tentang sakitnya
penyakit klien
Hasil : Klien mendengarkan A : masalah belum teratasi

11.35 3. Menanyakan kembali kepada klien P : lanjutkan intervensi

tentang apa yang sudah dijelaskan
Hasil : Klien belum mampu menjelaskan

PENYIMPANGAN KDM
 Invasi kuman pathogen (bakteri/virus)

Penyebaran limfogen

Faring dan tonsil

Proses inflamasi

Ca tonsil

Edema tonsil perubahan status kesehatan

Nyeritelan
Nyeri proses hospitalisasi

Sulit makan/minum kurang informasi

Resiko
Resiko perubahan
perubahan nutrisi
nutrisi kurang pengetahuan
Kurang
kurang daridari kebutuhan
kebutuhan tubuh
tubuh tentang proses penyakit