BAGIAN KARDIOLOGI TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

TELAAH JURNAL

REVIEW OF CORONARY SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

OLEH:
Miftahuljannah Ali
111 2019 2146

PEMBIMBING:
dr. Nurhikmawati Sp.JP, FIHA, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, saya yang bertandatanganan di bawah ini menyatakan

bahwa:

Nama : Miftahuljannah Ali

Stambuk : 111 2019 2146

Judul : Subclavian Steal Syndrome

Telah menyelesaikan dan memprentasikan tugas Telaah Jurnal dalam

rangka tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Kardiologi Fakultas
Kedokteran, Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Agustus
2020

Pembimbing,

dr. Nurhikmawati, Sp.JP, FIHA, M.Kes

ABSTRAK

Manfaat klinis dari penggunaan left internal mammary artery (LIMA) untuk

memotong arteri descending anterior bisa dilakukan sehingga

menjadikannya saluran yang paling sering digunakan untuk operasi

bypass arteri koroner (CABG).

Coronary subclavian steal syndrome (CSSS) terjadi selama pengerahan

lengan kiri saat LIMA digunakan selama operasi bypass dan terdapat

stenosis arteri subklavia kiri derajat tinggi (75%) atau oklusi di proksimal

ostia LIMA yang mengakibatkan`` Stealing '' dari suplai darah miokard

melalui aliran retrograde ke atas graft LIMA untuk mempertahankan

perfusi ekstremitas kiri atas. Meskipun CSSS pernah dianggap sebagai

fenomena langka, namun prevalensinya telah diremehkan dan semakin

diakui sebagai ancaman serius bagi keberhasilan CABG. Pedoman saat

ini kurang tentang rekomendasi untuk skrining stenosis arteri subklavia

(SAS) sebelum dan sesudah CABG. Kami berharap dapat menyediakan

algoritme untuk skrining SAS untuk mencegah CSSS di penerima bypass

arteri mammae internal dan meninjau opsi pengobatan di era perkutan.

PENDAHULUAN

The left internal mammary artery (LIMA) adalah saluran yang paling

umum digunakan untuk revaskularisasi miokard selama cangkok bypass

arteri koroner (CABG) bila digunakan secara in situ karena tingkat patensi
dan kelangsungan hidupnya yang cukup tinggi ketika dicangkokkan ke

arteri descending anterior kiri (LAD ) dibandingkan dengan cangkok vena

safena. Daya tahan jangka panjang LIMA telah dikaitkan dengan

endotelium fungsional yang menghasilkan vasodilator kuat dan

penghambat fungsi platelet dan lamina elastis berkelanjutan yang

menghambat migrasi otot polos dan dengan demikian arteriosklerosis .

Selama CABG, ujung proksimal dari LIMA biasanya dibiarkan melekat

pada arteri subklavia kiri sementara ujung distal diambil dan

dianastomosis ke arteri koroner epikardial yang sakit. Adanya stenosis

arteri subklavia kiri proksimal yang signifikan (LSAS) dapat menyebabkan

kegagalan graft LIMA fungsional meskipun memiliki graft bebas penyakit

dengan mengambil darah dari miokardium. Fenomena ini dikenal sebagai

sindrom mencuri subklavia koroner (CSSS) dan konsekuensinya

termasuk angina, sindrom koroner akut, onset baru dan gagal jantung

dekompensasi, dan aritmia ventrikel ganas . Implikasi serius dan

berpotensi kegawat daruratan ini harus dilakukan skrining untuk stenosis

arteri subklavia (SAS) sebelum CABG dan pengawasan aktif lanjutan

untuk perkembangan interval pasca CABG SAS. Sementara SAS pada

pasien dengan riwayat CABG juga dapat mengakibatkan gangguan

perfusi neurologis posterior terisolasi atau bersamaan dari sindrom

mencuri subklavia-vertebral (SSS) yang lebih umum dijelaskan, tinjauan

ini akan fokus pada prevalensi, faktor risiko, anatomi dan fisiologi, skrining

dan diagnosis CSSS, dan pilihan pengobatan saat ini di era perkutan.
PRAVELENSI DAN FAKTOR RESIKO

Pada pasien yang memiliki PAD dan penyakit arteri koroner yang

membutuhkan CABG, 11,8% ditemukan memiliki LSAS proksimal.

Namun, tidak semua LSAS menghasilkan CSSS. Telah diperkirakan

bahwa CSSS mempersulit 0,2% sampai 6,8% pasien yang telah menjalani

CABG dengan cangkok LIMA.PAD adalah satu-satunya prediktor terkuat

dari SAS dengan kehadirannya yang memberikan peningkatan risiko 5 kali

lipat untuk mengalami SAS. Faktor lain yang terkait dengan SAS termasuk

riwayat merokok, saat ini merokok memiliki tingkat tekanan darah sistolik

(SBP) yang lebih tinggi, dan tingkat kolesterol high-density lipoprotein

(HDL) yang lebih rendah.

Dalam serangkaian pasien yang menjalani brakiosefalika dan angiografi

koroner simultan, 21% pasien ditemukan memiliki LSAS yang signifikan

yang didefinisikan sebagai stenosis lebih dari 50%, oklusi pembuluh darah

lengkap, atau aneurisma dengan penyakit pembuluh darah tripel penyakit

arteri koroner ( CAD) diidentifikasi sebagai prediktor terkuat (OR 9,917;

95% CI 2,2-43,8, p = 0,002).Sementara CSSS sebelumnya telah dianggap

sebagai komplikasi yang tidak biasa dari operasi CABG, beberapa penulis

telah menyatakan bahwa ini kemungkinan merupakan perkiraan yang

jarang terjadi karena jumlah cangkok arteri mamaria internal (IMA)

meningkat dan harapan hidup telah meningkat secara paralel

Pengukuran darah bilateral adalah metode yang paling sederhana dan

hemat biaya untuk skrining SAS, tetapi dapat melewatkan pasien yang

memiliki stenosis arteri subklavia bilateral yang setara. Angiografi arteri

subklavia tetap menjadi standar emas dan dapat dilakukan selama

angiografi koroner. , Data ini menyeabkankomplikasi potensial yaitu

tromboemboli, diseksi, dan nefrotoksisitas dari media kontras ekstra

iodinasi. Kami pendekatan untuk menyaring SAS secara sistematis

selama perencanaan pra-CABG terutama jika arteri mamaria internal in

situ akan digunakan sebagai saluran (Pada pasien dengan penyakit ginjal

stadium akhir yang memerlukan dialisis dengan fistula vena arteri lengan,

IMA kontralateral atau cangkok bebas dilarang untuk mencegah aliran

darah miokard

A. Pemeriksaan fisik dan pengukuran tekanan darah brakialis bilateral

Alat skrining SAS yang paling teliti dan terjangkau adalah dari

pemeriksaan fisik termasuk inspeksi ekstremitas atas distal untuk

tanda-tanda hipoperfusi, palpasi untuk penundaan atau penurunan

amplitudo nadi pada sisi yang terkena, auskultasi fosa

supraklavikula untuk mendengarkan bising, dan yang terpenting

bilateral pengukuran tekanan darah brakialis untuk mendeteksi

perbedaan sistolik. Perbedaan SBP> 10 mmHg, 􏰀15 mmHg, dan

􏰀20 mmHg adalah batas yang paling umum digunakan untuk

mendeteksi adanya SAS yang signifikan secara hemodinamik .

Satu studi skrining untuk SAS pada 59 pasien yang merupakan

 kandidat CABG menemukan bahwa pasien dengan perbedaan

SBP 􏰀15 mmHg memiliki SAS yang signifikan sedangkan mereka

dengan perbedaan SBP <15 mmHg memiliki risiko yang lenih

renad. Namun, penelitian lain memperkirakan sensitivitas dan

spesifisitas metode tidak langsung untuk mendeteksi SAS ini

masing-masing sekitar 50% dan 90% saat menggunakan angiografi

sebagai gold standar.

B. Ultrasound doplex scan

Pemindaian dupleks ultrasonik Pemindaian dupleks ultrasonik

adalah cara skrining SAS yang terjangkau dan non-invasif.

Dibandingkan dengan digital subtraction angiography (DSA),

sensitivitasnya 73% dan spesifisitas 91%. Pembalikan aliran

sistolik di arteri vertebralis ipsilateral dalam pengaturan SAS

merupakan diagnostik subclavia steal syndrome vertebra.

Penempatan transduser, lengkungan pembuluh darah, dan gerakan

konstan jantung membatasi evaluasi ultrasonografi non-invasif

terhadap arah aliran dan kecepatan pada cangkok LIMA

C. Magnetic Resonce Angiography

Teknik multiple magnetic resonance (MR) yang menggabungkan

informasi anatomi, fungsional, dan aliran membantu mendiagnosis

CSSS dengan satu studi. Pemetaan kecepatan fase kontras

menunjukkan arah aliran dalam pembuluh darah . Adanya SAS

dengan aliran retrograde yang diarahkan secara kranial ke dalam

 arteri koroner yang dicangkokkan dan saluran LIMA merupakan

diagnostik CSSS. Dibandingkan dengan digital subskription

angiografi , angiografi MR (MRA) mampu mendeteksi SAS yang

signifikan dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 95%.

D. Digital subtraction angiography (DSA)

tetap menjadi standar emas untuk mendiagnosis stenosis dan

oklusi arteri subklavia. Tabel 1 menunjukkan perbandingannya

dengan modalitas lainnya. Lesi perlu divisualisasikan setidaknya

dalam dua proyeksi terpisah. Idealnya, gradien harus diukur

sebelum dan sesudah hiperemia dengan nitrogliserin intra-arteri di

distal lesi stenosik. CSSS didiagnosis ketika aliran retrograde

divisualisasikan di arteri koroner yang dicangkok dan LIMA selama

angiografi koroner dan cangkok asli

TERAPI

A. Terapi Medis

Meskipun tidak ada terapi medis definitif yang tersedia untuk

meredakan gejala pada pasien dengan SAS atau CSSS, pasien

harus diberi terapi medis yang diarahkan pada pedoman yang

diarahkan untuk mengendalikan faktor risiko aterosklerosis dan

penyakit pembuluh darah perifer karena mereka berisiko lebih

tinggi untuk semua penyebab dan kardiovaskular. kematian

terkait penyakit. Obat-obatan ini termasuk aspirin dan statin

intensitas tinggi. Untuk mereka dengan CSSS yang bergejala,

agen anti-anginal seperti beta-blocker, calcium channel blocker,

 dan nitrat digunakan sebagai tindakan penanggulangan.

Revaskularisasi adalah pengobatan definitif.

B. Intervensi endovaskular perkutan versus revaskularisasi bedah

Pedoman ESC 2011 merekomendasikan angioplasti balon

perkutan dengan penyangga stent sebagai pengobatan lini

pertama untuk arteri subklavia dan stenosis atau oklusi batang

brakiosefalika. Revaskularisasi bedah hanya boleh

dipertimbangkan setelah pengobatan endovaskular gagal pada

pasien dengan risiko bedah rendah . Pedoman ACCF / AHA

2011 mendukung angioplasti balon bedah dan perkutan dengan

dukungan stent sebagai pilihan lini pertama yang masuk akal

untuk revaskularisasi. Kami percaya bahwa angioplasti dengan

dukungan stent harus menjadi terapi lini pertama mengingat

keberhasilan jangka panjangnya yang telah terbukti, penurunan

morbiditas dan mortalitas, dan efektivitas biaya [. Selain itu,

pasien yang menderita CSSS memiliki iskemia miokard dinding

anterior yang dapat diinduksi yang mengelompokkan mereka

ke dalam kategori risiko perioperatif tinggi untuk prosedur

vaskular risiko tinggi.

Studi prospektif acak yang membandingkan teknik

endovaskular perkutan dengan revaskularisasi bedah belum

dipublikasikan. Sementara beberapa laporan kasus dan

rangkaian kasus menggambarkan pengalaman menggunakan

 satu teknik tertentu, hanya enam studi sampai saat ini telah

membandingkan hasil teknik endovaskular perkutan dengan

bedah revaskularisasi arteri subklavia . Keenam penelitian ini

diterbitkan antara tahun 1989 dan 2012, dan sebagai hasilnya

membandingkan berbagai teknik bedah terbuka (bypass

karotis-subklavia, bypass karotid-ke-karotis, bypass subklavia-

ke-sub-klavia, bypass subklavia-ke-aksila, dan subklavia-ke-

aksila). transposisi karotis) ke teknik endovaskular yang

berbeda (PTA saja, PTA dengan stent yang dapat diperluas

balon, PTA dengan stent yang dapat diperluas sendiri) sebagai

teknologi yang maju dan untuk indikasi berbeda yang melarang

meta-analisis yang berarti.Keuntungan utama dari intervensi

perkutan adalah menghindari anestesi umum, morbiditas dan

mortalitas peri-prosedur yang lebih rendah, dan masa tinggal di

rumah sakit yang lebih singkat. Seperti semua perbandingan

antara prosedur endovaskular perkutan dan revaskularisasi

bedah, tingkat patensi primer lebih rendah dengan teknik

endovaskular tetapi telah meningkat secara dramatis dengan

diperkenalkannya dukungan stent selain angioplasti balon.

KESIMPULAN

Prevalensi LSAS proksimal pada kandidat dan penerima CABG

Keberadaannya dapat membahayakan miokardium anterior yang

disuplai oleh saluran LIMA sehingga membahayakan dan

 menyebabkan kematian oleh karena dilakukannya cangkok LIMA

ke arteri LAD. Rekomendasi skrining stenosis arteri subklavia

dalam pedoman revaskularisasi arteri koroner saat ini mesih kurang

dan perlu disertakan. Ada beberapa studi acak yang

membandingkan revaskularisasi endovaskular versus bedah SAS

pada kandidat atau penerima CABG, kami akan terus

mengendalikan keseimbangan klinis. Kami setuju dengan pedoman

saat ini yang menyarankan pendekatan endovaskular pertama

dengan pembedahan sebagai pilihan kedua.

Refrensi :

Bennett Cua (MD), et al. 2017. Review of coronary subclavian steal

syndrome . Jurnal of cardiology. elsevier