LAMPIRAN B1

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KHAS IBU TUNGGAL

KATEGORI PEMOHON
Berdasarkan Pelan Tindakan Pemerkasaan Ibu Tunggal (2015-2020), KPWKM
mengambil kira ibu tunggal berdasarkan definisi berikut:
*Perempuan (Warganegara) yang menjadi Ketua Isi Rumah bagi kategori:

taraf perkahwinan balu atau bercerai / berpisah tetap dan

mempunyai anak yang belum berkahwin dalam isi rumah
yang sama;
mempunyai suami (suaminya tidak sihat dan tidak
berkemampuan untuk bekerja) dan mempunyai anak yang
belum berkahwin dalam isi rumah yang sama; atau
tidak pernah berkahwin tetapi mempunyai anak (anak
angkat atau anak tidak sah taraf)
MAKLUMAT PERIBADI

*Nama :
*Kategori MyKad : IC (Kad Pengenalan)
Nombor Tentera
Nombor Polis

*No. MyKad

*Nama Bank :

*No. Akaun Bank :

*Bangsa : Melayu Bumiputera Sabah

Cina Bumiputera Sarawak
India Lain-lain (sila nyatakan) :

*Agama : Islam Hindu

Buddha Lain-lain (sila nyatakan) :
Kristian

*Alamat Tetap :

1
*Pekerjaan : Bekerja

Jika bekerja (Sila nyatakan) :

Tidak Bekerja
*Pendapatan : < RM960

RM961 - RM1,200

> RM1,201

Parlimen :

DUN :

No. Telefon Rumah :

*No. Telefon Bimbit :

Emel :

OKU : Ya Tidak

Pernah mendaftar : Ya Tidak

MAKLUMAT WARIS

*Nama :

*Hubungan dengan :
waris

*No. Telefon: :

*MAKLUMAT TANGGUNGAN

MyKid/ MyKad/ Sijil

Bilangan Nama Anak
Pengangkatan daripada JPN

2
MAKLUMAT BANTUAN DITERIMA

*Adakah anda adalah penerima Bantuan Kanak-kanak Jabatan Kebajikan

Masyarakat (JKM) ?
Ya

Tidak

Pernahkah anda menerima sebarang bantuan kebajikan

*Bantuan lain yang
daripada
diterima:

Jabatan Kebajikan Ya Tidak

Baitul Mal / Pusat Zakat Ya Tidak
Swasta / Individu Ya Tidak

Jumlah bantuan yang

: < RM500
diterima (RM)
RM501 -RM1000
> RM1001

Nota : Penerima bantuan dari agensi berlainan masih layak menerima BKIT jika
berkelayakan.

Saya : ........................................No. Kad Pengenalan..........................................

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam Borang ini adalah benar dan betul.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya
boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574)
dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3)
tahun dan boleh
juga dikenakan denda.

Tandatangan :

Cap Ibu Jari Pemohon Tarikh: