PTPTN Internal Form (v.30.03.

10) For office use only:

Form Submission Date

Password

e-Pinjaman Submission Date

Student ID

BORANG PEMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN PTPTN

Bahagian A: Butiran Pemohon

Nama Penuh
(seperti di dalam kad pengenalan)

Adakah Pemohon Anak Yatim Piatu? Ya Tidak

Adakah Pemohon /Ibu/Bapa/Penjaga

merupakan penerima Bantuan Ya Tidak
Bulanan dari Jabatan Kebajikan
Masyarakat (JKM)/ Pusat Zakat?
Warganegara

Jenis Pengenalan Diri

Baru Lama Lain-lain : _____________
(Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Keturunan Agama

Tempat Lahir Tarikh Lahir

Status Perkahwinan
Bujang Kahwin Lain-lain : _________

Jantina Lelaki Perempuan

Kecacatan
(Jika Ya, sila nyatakan dan isikan Ya : __________________ Tidak
No.Pendaftaran Kecacatan)
No. Pendaftaran Kecacatan

No. Akaun CIMB

No. Akaun SSPN

Alamat Tetap

No. Telefon Rumah Bimbit

Adakah Alamat Tetap sama dengan
Alamat surat-menyurat? (Jika Tidak, Ya Tidak
sila isikan Alamat surat-menyurat)
Alamat surat-menyurat

No. Telefon No. Faksimili

Emel (Yahoo atau Gmail sahaja)

Bahagian B: Butiran Bapa Kandung/ Penjaga

Nama Penuh
(seperti di dalam kad pengenalan)

Hubungan dengan Pemohon

Status Masih Hidup Meninggal Dunia Tidak dapat Dikesan

Status Pekerjaan Kakitangan Kerajaan Kakitangan Swasta

Bekerja sendiri Pesara Tidak Bekerja

Warganegara

Jenis Pengenalan Diri

Baru Lama Lain-lain : ______________
(Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Adakah Alamat bapa anda sama

dengan Alamat Tetap anda? Ya Tidak
(Jika Tidak, sila isikan )

Alamat

No. Telefon Rumah Bimbit

Emel (jika ada)

Jumlah Gaji Kasar Sebulan RM

Jumlah Gaji Bersih Sebulan RM

No. Cukai Pendapatan

No. Ahli KWSP

Jumlah Tanggungan
(termasuk pemohon & pasangan)

Jenis Kediaman Sendiri Sewa

Bahagian C: Butiran Ibu Kandung

Nama Penuh
(seperti di dalam kad pengenalan)

Hubungan dengan Pemohon

Status Masih Hidup Meninggal Dunia Tidak dapat Dikesan

Status Pekerjaan Kakitangan Kerajaan Kakitangan Swasta

Bekerja sendiri Pesara Tidak Bekerja

Warganegara

Jenis Pengenalan Diri

Baru Lama Lain-lain : ______________
(Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Adakah Alamat bapa anda sama

dengan Alamat Tetap anda? Ya Tidak
(Jika Tidak, sila isikan )

Alamat

No. Telefon Rumah Bimbit

Emel (jika ada)

Jumlah Gaji Kasar Sebulan RM

Jumlah Gaji Bersih Sebulan RM

No. Cukai Pendapatan

No. Ahli KWSP

Nota:
1. Sila kepilkan bersama dokumen-dokumen sokongan yang terdapat dalam Senarai Semak (Check List)
2. Sila layari laman web rasmi PTPTN (http://www.ptptn.gov.my/web/guest/pinjaman) untuk maklumat lanjut berkenaan
dengan syarat-syarat Pinjaman PTPTN.