PETUNJUK TEKNIS

PENGELOLAAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
DAN
PEMANFAATAN AMBULANCE DESA
KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN ANGGARAN 2018

2019

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LUMAJANG
 PETUNJUK TEKNIS

PENGELOLAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

DAN
PEMANFAATAN AMBULANCE DESA
KABUPATEN LUMAJANG TAHUN ANGGARAN 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

2019
 KATA PENGANTAR

Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana BKK dan Pemanfaatan Ambulance Desa

Tahun Anggaran 2018 ini menjelaskan tentang dasar hukum, tujuan, sasaran, rincian
kegiatan pengelolaan dana BKK Ambulance desa mulai perencanaan hingga
pelaporannya. Petunjuk teknis ini juga menjelaskan pemanfaatan dan pemeliharaan
ambulance desa.
Petunjuk teknis ini disusun untuk memberikan arahan bagi beberapa pihak yang
terkait dengan pengelolaan dana Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Ambulance Desa,
khususnya Pemerintah Desa di Kabupaten Lumajang. Penerbitan Petunjuk Teknis ini
bertujuan agar pengelolaan dana BKK ambulance desa efektif dan efisien sesuai dengan
output yang diharapkan. Tujuan lainnya adalah mengoptimalkan pemanfaatan
ambulance desa untuk meningkatkan kesehatan masyarakat di Kabpaten Lumajang.
Semoga Petunjuk Teknis ini berguna bagi semua pihak terkait untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kontribusi positif bagi
pembangunan kesehatan di Kabupaten Lumajang.

Lumajang, Februari 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo, Ign

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................. ii

DAFTAR ISI iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. DASAR HUKUM..............................................................................................1
B. TUJUAN ........................................................................................................ 2
C. SASARAN LOKASI DAN ALOKASI ................................................................... 2

BAB II PENGELOLAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS AMBULANCE DESA

......................................................................................... 5
A. PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA ........................................................ 5
B. PENGGUNAAN DANA ................................................................................... 5
C. PROSEDUR PENGADAAN AMBULANCE DESA ............................................... 6
D. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PELAKU KEGIATAN ................................. 7
E. KETENTUAN TEKNIS DAN PERTANGGUNGJAWABAN ................................. 9

BAB III PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN AMBULANCE DESA .................. 11

A. PEMANFAATAN ........................................................................................... 11
B. PEMELIHARAAN ...........................................................................................12

LAMPIRAN 1. FORMAT LAPORAN PEMANFAATAN AMBULANCE DESA ............ 13

LAMPIRAN 2. FORMAT LAPORAN KONDISI DAN KELENGKAPAN AMBULANCE
DESA ................................................................................. 14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DASAR HUKUM

1. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah

Nomor 22 tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Nomor 13 tahun 2013 tentang
Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018;
3. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
4. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 74 Tahun 2017, tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 75 Tahun 2017, tentang Pedoman
Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2018;
6. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 1 Tahun 2017, tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
7. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 59 Tahun 2018, tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
8. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 33 Tahun 2018 tentang Perubahan Keempat
Atas Peraturan Bupati Lumajang Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Lumajang;
9. Keputusan Bupati Lumajang Nomor 579 Tahun 2018 tentang Lokasi dan Alokasi
Bantuan Keuangan Khusus Untuk Ambulance Desa Kabupaten Lumajang Tahun
Anggaran 2018;

1
 10. Keputusan Bupati Lumajang Nomor 584 Tahun 2018 tentang Perubahan
Keputusan Bupati Lumajang Nomor 579 Tahun 2018 tentang Lokasi dan Alokasi
Bantuan Keuangan Khusus Untuk Ambulance Desa Kabupaten Lumajang Tahun
Anggaran 2018.

B. TUJUAN

Pembelian Ambulance Desa dengan mekanisme BKK bertujuan:

1. Meningkatkan kesehatan masyarakat;

2. Mengatasi kendala akses transportasi bagi ibu hamil dan kasus neonatal berisiko
tinggi sehingga akan berdampak signifikan terhadap upaya penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB);

3. Mengatasi kendala akses transportasi pada rujukan kasus gawat darurat non
maternal neonatal sebagai bagian dari sistem penanganan gawat darurat
terpadu;

4. Mengoptimalkan upaya promotif dan preventif oleh masyarakat desa.

C. SASARAN LOKASI DAN ALOKASI

Bantuan Keuangan Khusus untuk ambulance desa tahun 2018, diberikan pada 33
desa, dengan rincian sebagai berikut:
Tabel Lokasi dan Alokasi Bantuan Keuangan Khusus Untuk Ambulance Desa
Tahun Anggaran 2018
JUMLAH
NO KECAMATAN DESA VOLUME ANGGARAN
(Rp)
1 Senduro Purworejo 1 unit 239,600,000

2 Senduro 1 unit 239,600,000

3 Padang Babakan 1 unit 239,600,000

4 Sumbersuko Labruk Kidul 1 unit 239,600,000

2
 JUMLAH
NO KECAMATAN DESA VOLUME ANGGARAN
(Rp)
5 Klakah Mlawang 1 unit 239,600,000

6 Sruni 1 unit 239,600,000

7 Randuagung Tunjung 1 unit 239,600,000

8 Gedang Mas 1 unit 239,600,000

9 Randuagung 1 unit 239,600,000

10 Ledok Tempuro 1 unit 239,600,000

11 Jatiroto Sukosari 1 unit 239,600,000

12 Jatiroto 1 unit 239,600,000

13 Kedungjajang Krasak 1 unit 239,600,000

14 Kedungjajang 1 unit 239,600,000

15 Wonorejo 1 unit 239,600,000

16 Umbul 1 unit 239,600,000

17 Curahpetung 1 unit 239,600,000

18 Rowokangkung Sumbersari 1 unit 239,600,000

19 Tekung Mangunsari 1 unit 239,600,000

20 Tekung 1 unit 239,600,000

21 Pasirian Pasirian 1 unit 239,600,000

22 Tempeh Tempeh Kidul 1 unit 239,600,000

23 Lempeni 1 unit 239,600,000

24 Pronojiwo Pronojiwo 1 unit 239,600,000

25 Kunir Jatirejo 1 unit 239,600,000

26 Sukorejo 1 unit 239,600,000

27 Kunir Lor 1 unit 239,600,000

3
 JUMLAH
NO KECAMATAN DESA VOLUME ANGGARAN
(Rp)
28 Karanglo 1 unit 239,600,000

29 Dorogowok 1 unit 239,600,000

30 Yosowilangun Darungan 1 unit 239,600,000

31 Kalipepe 1 unit 239,600,000

32 Sukodono Karangsari 1 unit 239,600,000

33 Lumajang Boreng 1 unit 239,600,000

JUMLAH 7,906,800,000

4
 BAB II
PENGELOLAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS AMBULANCE DESA

A. PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA

Penyaluran BKK untuk ambulance desa dilakukan oleh Badan Pengelola Keuangan
Daerah (BPKD) secara langsung kepada rekening kas desa. Pencairan dana
dilakukan melalui penerbitan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kegiatan yang
dilaksanakan atas usulan Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) setelah diverifikasi
oleh Sekretaris Desa.

B. PENGGUNAAN DANA

Bantuan Keuangan Khusus Untuk Ambulance Desa digunakan untuk pengadaan

ambulance desa dengan rincian spesifikasi teknis sebagai berikut:
1. Spesifikasi mobil
Mobil yang dapat digunakan sebagai ambulance desa adalah mobil dengan jenis
Multi Purpose Vehicle (MPV), setara Suzuki APV atau Daihatsu Grand Max.
2. Spesifikasi ambulance
Tabel Spesifikasi Ambulance
Exterior & Interior Modification:
Exterior 1) LED flash light bar, merah-merah, 12 VDC; 18 W; lifetime:
~10.000 jam;
2) Sirene sistem multi suara: 12 VDC; Output 100 W;
3) Logo & tulisan stiker reflektif.
Interior 1) Lantai dilapis karpet vinyl (hospital grade);
2) Bangku petugas/pengantar (minimal 2 orang) dengan box
penyimpan barang;
3) Gantungan infus dari stainless steel 2 buah model geser
lengkap dengan pengikat cairan infus;
4) Lampu tembak kabin belakang yang dapat diatur arahnya;
5) Lampu pasien model geser 2 buah;
6) Pemadam api kapasitas 1 kg dengan bracket;
7) DC outlet dan wastafel.

5
 Base Stretcher 1) Base/landasan stretcher dilapis vinyl;
2) Reel & stopper;
3) Kunci pembuka dan pengunci stretcher;
4) Terdapat ruang penyimpan scoop stretcher.
Medical Equipment:

Individual 1) Tabung oxygen1 buah;

Oxygen Delivery 2) Regulator komplit dengan and flowmeter & humidifier 1
System set;
3) Alarm indicator oxygen,
4) Selang nasal kanula oxygen utk dewasa 1 buah;
5) Selang masker oxygen utk dewasa 1 buah.
Automatic 1) Konstruksi alumunium;
Ambulance 2) Beban maksimal 160 kg;
Stretcher, AK 201 3) Roda 4 buah dengan 2 pengunci (brake);
4) Aksesoris: 3 set safety belt;
5) Matras 1 buah;
6) Gantungan infus 1 buah.
Folding Scoop Folding Scoop Stretcher
Stretcher, AK 1) Desain untuk mengangkat pasien dengan indikasi
260 fraktur/patah tulang;
2) Konstruksi aluminium dengan nylon fiber;
3) Finishing dengan powder coating;
4) Beban maksimal 160 kg;
5) Aksesoris: 3 set safety belt.
Stetoscope
Tensimeter

C. PROSEDUR PENGADAAN AMBULANCE DESA

Pembelian ambulance desa dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa yang dianggap

mampu dan memenuhi persyaratan. Pelaksana Kegiatan Anggaran dapat dibantu
oleh sebuah tim, disebut Tim Pengelola Kegiatan (TPK) untuk melaksanakan
kegiatan pengadaan barang/jasa yang karena sifat dan jenisnya tidak dapat
dilakukan sendiri. Tim tersebut berasal dari unsur perangkat desa, Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan/atau masyarakat desa yang sekurang-kurangnya terdiri
dari Ketua, Sekretaris dan Anggota yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa. Tim Pengelola Kegiatan (TPK) melaksanakan pengadaan ambulance desa
berdasarkan Peraturan Bupati Lumajang nomor 1 tahun 2017 tentang Pedoman Tata
6
 Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa mengenai ketentuan pelaksanaan pengadaan
barang/jasa dengan nilai di atas Rp. 50.000.000 dengan spesifikasi teknis ambulance
desa mengacu pada Petunjuk Teknis ini.

D. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PELAKU KEGIATAN

1. Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Tim Pengelola Kegiatan (TPK) bertanggungjawab pada proses pelaksanaan
pengadaan ambulance desa mulai kegiatan persiapan, pelaksanaan,
pengawasan, penyerahan, pelaporan dan pertanggungjawaban hasil pekerjaan
yang dijabarkan lebih rinci dalam Peraturan Bupati Lumajang nomor 1 tahun
2017 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa. Secara umum
tugas TPK meliputi:
a. Menyusun rencana pelaksanaan pengadaan ambulance desa;
b. Mengundang dan meminta penawaran tertulis dari penyedia ambulance
desa;
c. Menilai pemenuhan spesifikasi teknis ambulance desa;
d. Melakukan negosiasi harga dengan penyedia barang;
e. Melaporkan kemajuan dan hasil pelaksanaan pengadaan kepada PKA;
f. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban pengadaan.
2. Pemerintah Desa
Pemerintah Desa bertanggungjawab atas pengelolaan dana BKK dan
pemanfaatan ambulance desa. Pemerintah Desa dapat dibantu oleh tenaga
pendamping di Desa yang menangani keuangan desa. Tugas pemerintah desa
meliputi:
a. Menyusun laporan pertanggungjawaban (LPJ) akhir yang disampaikan
kepada Bupati Lumajang;
b. Menyimpan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) BKK ambulance desa;
c. Membimbing TPK dalam menyusun pertanggungjawaban kegiatan dengan
cara yang lazim sebagaimana dilakukan pada program pemberdayaan
lainnya;

7
 d. Menyampaikan laporan:
1) pemanfaatan ambulance desa;
2) kondisi dan kelengkapan alat kesehatan yang ada di ambulance desa;
secara rutin kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang melalui Puskesmas
(format laporan terlampir).

3. Pemerintah Kecamatan
Pemerintah kecamatan bertugas menjamin kelancaran pengelolaan dana BKK
ambulance desa yang dapat dibantu oleh Tim Kecamatan dengan melibatkan
unsur Pendamping Desa, serta pihak lain terkait. Rincian tugas Pemerintah
Kecamatan meliputi:
a. Melakukan pembinaan dan pengawasan mulai tahap perencanaan,
pelaksanaan hingga pasca penggunaan BKK ambulance desa;
b. Memverifikasi hasil verifikasi Sekretaris Desa serta memfasilitasi
pengirimannya ke kabupaten;
c. Mendorong terselesainya SPJ dan LPJ secara benar dan tepat waktu serta
memfasilitasinya pada level Kabupaten;
d. Menyimpan salinan SPJ sebagai dokumen pemerintah kecamatan.

4. Pemerintah Kabupaten
a. Badan Pengelola Keuangan Daerah (BPKD)
1) Menyalurkan BKK ambulance desa secara langsung melalui rekening kas
desa;
2) Menerima laporan penggunaan BKK ambulance desa.
b. Dinas Kesehatan
1) Menyusun regulasi yang berkaitan dengan pengelolaan dana BKK dan
pemanfaatan Ambulance Desa;
2) Mendapatkan laporan pemanfaatan ambulance desa;
3) Mendapatkan laporan kelengkapan dan kondisi peralatan kesehatan di
dalam ambulance desa.
c. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (DPMD)

8
 Melaksanakan pembinaan kepada pemerintah desa agar mengelola dan
menggunakan dana BKK serta mengawasi pemanfataan ambulance desa
sesuai Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana BKK dan Pemanfaatan Ambulance
Desa, termasuk memfasilitasi penyusunan Peraturan Desa (Perdes) tentang
pembiayaan, pemanfaatan dan pemeliharaan Ambulance Desa.

E. KETENTUAN TEKNIS DAN PERTANGGUNGJAWABAN

1. Anggaran BKK masuk pada rekening Desa dalam Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa, sehingga menjadi bagian dari pertanggungjawaban Pemerintah
Desa. Pertanggungjawaban administrasi BKK ambulance desa mengikuti
ketentuan yang ada dalam Peraturan Bupati Lumajang nomor 59 Tahun 2018
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa.
2. Ketentuan LPJ akhir, sebagai berikut:
a) Penyampaian LPJ terhitung mulai 6 bulan sejak diterimanya dana BKK
ambulance desa, sebagaimana ketentuan yang berlaku;
b) Penyampaian LPJ oleh Kepala Desa dengan Surat Pengantar Camat;
c) Format LPJ berisi:

1) Nama Desa;
2) Besaran BKK ambulance desa;
3) Realisasi kegiatan dan anggaran;
4) Foto asli barang;
5) Foto plat nomor, BPKP dan STNK;
3. Laporan pemanfaatan ambulance desa disampaikan setiap bulan oleh
Pemerintah Desa kepada Puskesmas dan akan dilaporkan rekapitulasinya
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang (format laporan terlampir).
4. Laporan kondisi dan kelengkapan alat kesehatan yang ada di ambulance
disampaikan tiap 6 bulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang melalui
Puskesmas (format laporan terlampir).

9
10
 BAB III
PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN AMBULANCE DESA

A. PEMANFAATAN

Ambulance desa dimanfaatkan untuk beberapa pelayananan kesehatan dengan

ketentuan dan prosedur sebagai berikut:
1. Pelayanan rujukan yang meliputi persalinan, kehamilan, kesakitan, dan
kegawatdaruratan kesehatan
a) Dari masyarakat ke Ponkesdes/Poskesdes/Pustu/Puskesmas
Rekomendasi petugas kesehatan desa atas usulan kader Posyandu setempat
b) Dari Polindes/Poskesdes/Pustu ke Puskesmas
Rekomendasi petugas kesehatan desa
c) Dari Polindes/Poskesdes/Pustu ke Rumah Sakit di Kabupaten Lumajang
Rekomendasi/rujukan Puskesmas
Rekomendasi petugas kesehatan desa pada kondisi gawat darurat.
d) Pelayanan persalinan pendampingan (antar jemput pasien dan bidan dalam
kondisi tertentu)
2. Pelayanan Kejadian Luar Biasa (KLB) bidang Kesehatan dan bencana
(kegawatdaruratan kesehatan)
Sesuai dengan SOP penanganan KLB dan Rencana Kontingensi Bencana Kabupaten
Lumajang
3. Pelayanan promosi Kesehatan (misalnya penyuluhan kesehatan, posyandu, kelas
ibu)
Sesuai jadwal atau kasus yang terjadi
4. Pelayanan surveilence penyakit, gizi, dan lingkungan
Sesuai jadwal atau kasus yang terjadi
5. Pelayanan kesehatan yang bersifat khusus, misalnya khitanan masal, safari KB-Kes,
jambore kader, dll
Sesuai jadwal program

11
 Ambulance desa dilarang dimanfaatkan untuk mengambil pasien dari Rumah Sakit
Provinsi, mengangkut jenazah serta hal lain di luar ketentuan pemanfataan (Poin A.1
s/d A.5)

B. PEMELIHARAAN

Ketentuan pemeliharaan ambulance desa sebagai berikut:

1. Diatur secara khusus dengan Perdes;
2. Sumber biaya berasal dari dana APB Desa dan swadaya masyarakat, yang
pengembangannya diatur dalam Perdes;
3. Besaran alokasi APB Desa untuk pemeliharaan dan pemanfaatan ambulance desa,
minimal sebesar Rp 20.000.000,-/tahun;
4. Belanja pemeliharaan yang harus dianggarkan, sedikitnya adalah pemeliharaan
kendaraan, pemeliharaan alat kesehatan, upah tenaga sopir ambulance desa, bahan
bakar, dan termasuk pajak kendaraan;
5. Tenaga sopir ambulance desa ditetapkan dengan SK Kepala Desa;
6. Pemerintah Desa menetapkan besaran tarif penggunaan ambulance desa dan tidak
diperbolehkan melakukan pungutan pada masyarakat miskin;
7. Pemerintah Desa menyediakan garasi khusus untuk ambulance desa;
8. Kelengkapan ambulance desa harus selalu tersedia dan siap untuk digunakan, apabila
terdapat kerusakan pada kelengkapan ambulance desa, dapat dilakukan perbaikan
atau penggantian menggunakan dana APB Desa.

12
LAMPIRAN 1. FORMAT LAPORAN PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

LAPORAN PEMANFAATAN AMBULANCE DESA

DESA :
BULAN/TAHUN :

NO TANGGAL KASUS/URAIAN PEMANFAATAN TUJUAN /LOKASI PETUGAS KESEHATAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

LUMAJANG,…………………

MENGETAHUI,
KEPALA DESA………………………..

KETERANGAN:

Kolom 2: Diisi tanggal menggunakan ambulance desa

Kolom 3: Diisi nama pasien beserta jenis kasusnya atau uraian kegiatan yang memanfaatkan ambulance desa
Kolom 4: Diisi lokasi tujuan penggunaan ambulance desa
Kolom 5: Diisi petugas kesehatan yang mendampingi pasien atau yang melakukan kegiatan

13
LAMPIRAN 2. FORMAT LAPORAN KONDISI DAN KELENGKAPAN AMBULANCE DESA

LAPORAN KONDISI DAN KELENGKAPAN AMBULANCE DESA

SEMESTER …..TAHUN ………

DESA :
NO. POLISI :

KONDISI MOBIL KELENGKAPAN AMBULANCE KETERANGAN

NO KONDISI
RUSAK RUSAK
BAIK NAMA/JENIS ADA/TIDAK
RINGAN BERAT RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN BERAT
Lampu rotari
Sirine
Logo & tulisan
Karpet vinyl
Bangku petugas/pengantar
Gantungan infus
Lampu tembak kabin
Lampu pasien
Pemadam api
Wastafel
Base stretcher
Tabung oxygen
Regulator komplit
Alarm oxygen
Selang oxygen

14
 KONDISI MOBIL KELENGKAPAN AMBULANCE
KONDISI
NO RUSAK RUSAK KETERANGAN
BAIK NAMA/JENIS ADA/TIDAK RUSAK RUSAK
RINGAN BERAT BAIK
RINGAN BERAT
Ambulance stretcher
Folding scoop stretcher
Stetoscope
Tensimeter

LUMAJANG,…………….

MENGETAHUI,
KEPALA DESA………......

15