Nomor : 434/IV.

0/B/2018 Tanggal, 15 Rajab 1439

H
Lamp. : 1 (Satu) Berkas 02 April 2018 M
Perihal : Permohonan surat kuasa
Untuk mengajukan pinjaman
Kredit ke Bank

Kepada Yth.
Pimpinan Pusat Muhammadiyah
di Yogyakarta

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan ini kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah Sruweng bermaksud mengajukan

permohonan pinjaman uang kredit ke Bank BRI Syariah Cabang Purwokerto Rp.
4.800.000.000.- (empat milyar delapan ratus juta rupiah) yang akan kami gunakan untuk
keperluan membangun bangsal Al-Ma’un (kelas III).

Bersama ini kami sertakan keterangan yang diperlukan sesuai dengan ketentuan yang
telah diatur dalam Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor: 25
KEP/10/A/2012 Tanggal 27 Safar 1433 H/21 Januari 2012 M adalah sebagai berikut :

1. Keterangan tentang permohonan pinjaman / kredit dari Bank

2. Fotocopy Sertifikat tanah yang akan dijadikan jaminan pinjaman
3. Neraca keuangan dalam satu tahun dari amal usaha yang akan menanggung angsuran
pinjaman
4. Surat pernyataan dari Direktur RS PKU Muhammadiyah Sruweng tentang kesediaan
untuk menanggung seluruh sebagian angsuran pinjaman
5. Surat rekomendasi ( penguat / persetujuan) dari Pimpinan Persyarikatan di atasnya
6. Tembusan surat kepada Pimpinan Pusat Muhammadiyah Majlis MPKU, tentang :
permohonan rekomendasi pinjaman pada Bank.

Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini kami mohon diberi Surat Kuasa mengajukan
permohonan pinjaman uang kredit seperti dimaksud. Atas perhatian serta perkenan
Pimpinan Pusat, kami mengucapkan terima kasih.

Nasruun minallah wa fathun qarieb

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pimpinan Cabang Muhammadiyah Sruweng

Ketua, Sekretaris,

H. Tenggar Wardana Kardiono, S.Sy

NBM : 1 238 153 NBM : 839 486

Tembusan ;

1. MPKU Pimpinan Pusat Muhammadiyah

 KETERANGAN TENTANG PERMOHONAN PINJAMAN / KREDIT
DARI BANK

Yang mengajukan permohonan : RS PKU Muhammadiyah Sruweng

Pinjaman / kredit

Bank yang dituju : BRI Syariah Cabang Purwokerto

Jumlah pinjaman / kredit yang : Rp. 4.800.000.000 (empat milyar delapan ratus juta rupiah)
diajukan

Jangka waktu pengembalian : 5 (lima) tahun

pinjaman/kredit

Jumlah angsuran tiap bulan / : Rp. 35.793.579

tahun

Barang yang akan dijadikan : Sertifikat tanah sebanyak 7 buah

agunan / jaminan (kalua berwujud
Sertifikat tanah supaya
dilampirkan fotocopi)

Dari mana diperoleh uang untuk : Pendapatan RS PKU Muhammadiyah Sruweng

mengembalikan pinjaman tersebut
(dilampirkan neraca
keuangannya)

Siapa yang menjadi penanggung

jawab pinjaman ini (yang akan
beri kuasa oleh PP) – 2orang : Nama : H. Tenggar Wardana
Jabatan : Ketua PCM Sruweng
Alamat : Jabres

Nama : dr. H. Hasan Bayuni

Jabatan : Direktur RS PKU Muhammadiyah Sruweng
Alamat : Jl. Raya Simpang Lima Jabres Sruweng

Permohonan pinjaman / kredit ini : Membangun bangsal Al-Ma’un (kelas III) RS PKU
akan digunakan untuk keperluan Muhammadiyah Sruweng

Tanggal : 01 Dzulqa’idah 1439 H

13 Agustus 2018 M

Menyetujui Pemohon

……………………………………….. …………………………………………