Halaman ini digunakan untuk Calon Anggota PTGMI yang akan mendaftarkan diri di PTGMI.

persiapkan data anda sesuai dengan isian yang dipersyaratkan dalam pendaftaran. Untuk melanjutkan silahkan isi data anda pada
Form dibawah ini :

NO ITEM

1 Nomor Induk 3317105706970005 *

Kependudukan
(NIK)

2 Nama (Sesuai Elnanda Paramita Sari *

Ijasah)

- Gelar Depan

- Gelar S.Tr.Kes
Belakang

3 Tempat Lahir Rembang *

4 Tanggal Lahir 17 Jun 1997 *

5 Jenis Kelamin Perempuan *

6 Ibu Kandung Miji Rudiyanti

7 Alamat Jl. Krapyak No. 2A Rembang

Lengkap

- Provinsi : 33 - JAWA TENGAH SEARCH *

- 3317 - REMBANG *
Kabupaten/Kota

- Kecamatan 3317100 - REMBANG *

- Sidowayah *
Kelurahan/Desa

- RT / RW 005 / 001 *

8 Agama Islam *

9 Status Tidak Kawin *

Perkawinan

10 Nomor HP 085602627095*

11 Nomor HP 082120447690*
(WhatsApp)

12 Alamat E-mail elnandaparamita6@gmail.com *

13 Alamat Elnanda Paramita

Facebook

14 Alamat Twitter

15 Pekerjaan Non ASN - Swasta *

Utama

- Tempat Kerja Klinik *

Utama

- Nama Tempat Klinik drg. Rita Murniyati

Kerja Utama

- Alamat Perum. Griya utama permai blok N4, kabongan kidul, tireman
Tempat Kerja
Utama

Kategori Kota
Wilayah

16 Pekerjaan
Lainnya

17 Alamat Tempat
kerja Lainnya

18 JABATAN *) Diisi sesuai dengan jenis jabatan yang dijabat saat ini
DALAM
PEKERJAAN

a. ASN

Fungsional Struktural Lainnya

Keterampilan Keahlian

b. Non ASN
Perawat gigi

19 Level TGMK 1
Kompetensi
(ASN / NON
ASN)

20 Besaran 1. 0
Penghasilan 2. < 1000.000
3. 1000.000 - < 1.500.000
4. 1.500.000 - < 2000.000
5. 2000.000 - 3000.000
6. > 3000.000

21 Pangkat / Gol *) *
(Khusus ASN)

22 TMT Pangkat/ *
Gol (Khusus
ASN)

23 STR dan SIP

- STR
- No. STR :
*
- TMT STR : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)

- SIP Faskes 1
(jika ada) - No. SIP :
*
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)

- SIP Faskes 2
(jika ada) - No. SIP :
*
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)

- SIP Mandiri 1
(jika ada) - No. SIP :
*
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)

- SIP Mandiri 2
(jika ada) - No. SIP :
*
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)

24 Jenjang
Pendidikan

- SPRG - Tahun Lulus :

- No. Ijazah : *
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :

- D-III - Tahun Lulus :

- No. Ijazah : *
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :

- D-IV / S-1 - Linier/Non Linier :

- Program Studi :
- Tahun Lulus :
- No. Ijazah : *
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :

- S-2 - Linier/Non Linier :

- Program Studi :
- Tahun Lulus : *
- No. Ijazah : *
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :

- S-3 - Linier/Non Linier :

- Program Studi :
- Tahun Lulus : *
- No. Ijazah : *
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :

25 DPD tempat SEARCH *

mendaftar

26 DPC tempat 3304 - BANJARNEGARA *

mendaftar

27 AKUN UNTUK MENGAKSES APLIKASI SIKAP

- Username *

- Password *

- Pertanyaan *
Pemulihan
Password

- Jawaban : *

28 Photo tidak ada file yang dipilih

Pilih File

/ Max. 15 kb

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan di dalam form diatas adalah data yang sebenar-benarnya.
Data ini secara sadar saya bagikan ke DPC, DPD, maupun DPP PTGMI untuk dipergunakan sebgaimana mestinya.

DAFTARKAN SAYA

TENTANG KAMI
FAQ

Copyright © 2018 DPP Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia

Best View in Mozzila Firefox on 1366 x 768 px