NAMA PASUKAN:

SK ALAM MEGAH (3) *Sila isikan semua maklumat menggunakan HURUF BESAR

Nama Kejohanan: KEJOHANAN BOLA SEPAK 7 SEBELAH PIALA YDP PIBG SK SEKSYEN 24 SHAH ALAM
Nama Pengurus: K. ARIVINTTHAN A/L KRISHNAN No. KP: 951012-02-5509
Nama Ketua Juru Latih: K. ARIVINTTHAN A/L KRISHNAN No. KP: 951012-02-5509
Nama Penolong Juru Latih: SHAIPULBAHRI BIN SHAMSUDIN No. KP: 830217-03-5769
Nama Pegawai Fisioterapi: SHAIPULBAHRI BIN SHAMSUDIN No. KP: 830217-03-5769

1 2 3 4 5 6 8 10 11 13

TARIKH
NO.
NO. ID (jika KP DAFTAR/DAFTAR NAMA IBU
ALAMAT2 (Nama NO. KP (sila TELEFON
ALAMAT1 (No. Rumah, Nama sila isikan SEMULA KE NO. DAFTAR BAPA/PENJAGA
BIL. NAMA (dengan huruf besar) Taman/Kampung, Poskod, KELAS isikan dengan BIMBIT
Jalan) dengan SEKOLAH (format SEKOLAH (dengan huruf
Bandar, Negeri) sempang [-]) (01X-
sempang [-]) d.m.yyyy e.g. besar)
XXXXXXX)
4.1.2013)

1 AMIRUL SYAFI BIN YUSNI NO 3 JALAN PRIMA 7/9, TAMAN PUCHONG PRIMA, 90701140113 4 BUMI 30.12.2015 YUSNI BIN MAJANI ###
47100 PUCHONG 0133075036

2 SYAIFUL AZIEQ BIN SAMSUL 6B-10 LORONG PPRT 1, KG BKT LANCHONG 40400 070120-05-0189 6 MUSYTARI 06.01.2014 3138 SAMSUL BIN ### 010-9284801
SHAH ALAM IBRAHIM

3 MUHAMMAD ADAM DANISH BIN LOT 7 LORONG 1 JLN HARUAN DUA KG. BUKIT LANCHONG, 40400 071221-10-0805 6 NEPTUN 06.01.2014 3211 MOHAMAD RASID ### 014-2638541
MOHAMAD RASID SHAH ALAM BIN SHAHAR

4 MUHAMMAD IZZAT BIN ARMAN 17, JALAN PUTRA INDAH 9/2, PUTRA HEIGHTS 47650 070203-10-0815 6 UTARID 04.01.2014 3042 ARMAN BIN DAUT ### 019-2932411
SUBANG JAYA

5 MUHAMMAD NADIR IZDIHAR BIN NO 2,TINGKAT 2,BLOK 27, TAMAN ALAM MEGAH 080502-16-0083 5 UTARID 06.01.2014 3307 HASHIM B. YUNAN ### 011-
HASHIM SEKSYEN 28 40400 SHAH 32902249
ALAM
6 MUHAMMAD AIDIL AMIRUL BIN KAMAL NO 11 JALAN SP 7123 BANDAR SAUJANA PUTRA 081214-16-0091 5 ZUHRAH 06.01.2015 3379 KAMAL HADI BIN ### 012-2243513
HADI 42610 JENJAROM MUHAMMAD

7 HADIF SAQIF BIN HASRUL HAZWAN NO.98, JLN. SP 7/20, BANDAR SAUJANA PUTRA 091114-16-0069 4 ZUHRAH 30.12.2015 3477 HASZRUL HAZWAN ### 017-3579088
42610 SHAH ALAM B. MOHD HASSAN

8 MUHAMMAD IZZUDDIN BIN ARMAN 17, JALAN PUTRA INDAH 9/2, PUTRA HEIGHTS 47650 090610-10-0415 4 UTARID 30.12.2015 3490 ARMAN BIN DAUT ### 019-2932411
SUBANG JAYA

9 MUHAMMAD FARIS BIN MOHD AZRI NO.67 JLN SAKSAFON 33/15, TMN ALAM INDAH,SEKSYEN 090904-10-1309 4 ZUHRAH 30.12.2015 3532 MOHD AZRI B. ### 013-3829869
33 40400 SHAH ALAM KHAMIS

10 AMIR HAKIM BIN ADUAH NO 33, JALAN IKAN KELI, TMN ALAM MEGAH, SEKSYEN 090714-16-0025 4 UTARID 30.12.2015 ADUAH BIN MAT ISA 012-6040795
27, 40400 SHAH ALAM

11 MUHAMMAD ABDUH BIN MUHAMMAD B-E Lot 3631 KAMPUNG BUKIT LANCHONG 090424-14-0683 4 MUSYTARI 20.12.2015 MOHD ZULKIFLI BIN 810608-02- 019-5477526
ZULKIFLI 40400 SHAH ALAM ABDUL RAHMAN 5965

12 MUHAMMAD ZAFRAN IMAN BIN MOHD NO 96, JALAN SP 7/20, BANDAR SAUJANA PUTRA 091013-01-0665 4 BUMI 30.12.2015 MUHAMMAD ZAINUL 820506-08- 012-2993715
ZAINUL ARIFFIN 42610 SHAH ALAM ARIFIIN BIN AHMAD 5093
FUZI

16

17

18
 SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya YUSNI BIN MAJANI No. Kad Pengenalan : ###

Beralamat di NO 3 JALAN PRIMA 7/9,

TAMAN PUCHONG PRIMA, 47100 PUCHONG

No. Telefon : 0133075036 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama Murid : AMIRUL SYAFI BIN YUSNI

Tahun : 4 BUMI No. KP/Sijil Lahir : 0
Sekolah : SK ALAM MEGAH (3)

No. Daftar : 0 Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah 3

: 0.12.2015

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai:

Nama
Program : KEJOHANAN BOLA SEPAK 7 SEBELAH PIALA YDP PIBG SK
SEKSYEN 24 SHAH ALAM
Tempat : RUJUK LAMPIRAN JADUAL PERLAWANAN

Tarikh : 28 SPETEMBER 2019

Anjuran : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH (PPD) PETALING PERDANA

Kelolaan : SK SEKSYEN 24

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu
dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* menghidap penyakit
kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… *potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu
Tarikh : Bapa/Penjaga/Waris:

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.
Tarikh: . Tandatangan Saksi :

Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar & Cap Rasmi :

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BOLA SEPAK 7 SEBELAH PIALA YDP
PIBG SK SEKSYEN 24 SHAH ALAM
R
PASUKAN : SK ALAM MEGAH (3)
R02
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

NO. KAD
BIL. NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH/INSTITUSI
PENGENALAN
1 K. ARIVINTTHAN A/L KRISHNAN 951012-02-5509 PENGURUS SK ALAM MEGAH (3)
2 K. ARIVINTTHAN A/L KRISHNAN 951012-02-5509 KETUA JURU LATIH SK ALAM MEGAH (3)
3 SHAIPULBAHRI BIN SHAMSUDIN 830217-03-5769 PEN. JURU LATIH SK ALAM MEGAH (3)
4 SHAIPULBAHRI BIN SHAMSUDIN 830217-03-5769 FISIOTERAPI SK ALAM MEGAH (3)

NO. SURAT
NO.
BIL. NAMA PEMAIN BERANAK / NO. SEKOLAH/INSTITUSI
JERSI
KP

1 AMIRUL SYAFI BIN YUSNI 90701140113 SK ALAM MEGAH (3)

2 SYAIFUL AZIEQ BIN SAMSUL 070120-05-0189 SK ALAM MEGAH (3)

3 MUHAMMAD ADAM DANISH BIN MOHAMAD RASID 071221-10-0805 SK ALAM MEGAH (3)

4 MUHAMMAD IZZAT BIN ARMAN 070203-10-0815 SK ALAM MEGAH (3)

5 MUHAMMAD NADIR IZDIHAR BIN HASHIM 080502-16-0083 SK ALAM MEGAH (3)

6 MUHAMMAD AIDIL AMIRUL BIN KAMAL HADI 081214-16-0091 SK ALAM MEGAH (3)

7 HADIF SAQIF BIN HASRUL HAZWAN 091114-16-0069 SK ALAM MEGAH (3)

8 MUHAMMAD IZZUDDIN BIN ARMAN 090610-10-0415 SK ALAM MEGAH (3)

9 MUHAMMAD FARIS BIN MOHD AZRI 090904-10-1309 SK ALAM MEGAH (3)

10 AMIR HAKIM BIN ADUAH 090714-16-0025 SK ALAM MEGAH (3)

11 MUHAMMAD ABDUH BIN MUHAMMAD ZULKIFLI 090424-14-0683 SK ALAM MEGAH (3)
12 MUHAMMAD ZAFRAN IMAN BIN MOHD ZAINUL ARIFFIN 091013-01-0665 SK ALAM MEGAH (3)
13 0 0 SK ALAM MEGAH (3)
14 0 0 SK ALAM MEGAH (3)
15 0 0 SK ALAM MEGAH (3)

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

PENGURUS PASUKAN TANDATANGAN GURU BESAR &

CAP RASMI SEKOLAH
Nama : K. ARIVINTTHAN A/L KRISHNAN
No. KP : 951012-02-5509
Tarikh :
 MAJLIS SUKAN SEKOLAH DAERAH (R) PETALING PERDANA
KEJOHANAN BOLA SEPAK 7 SEBELAH PIALA YDP PIBG SK SEKSYEN 24
C08
START LIST
Pasukan
Pasukan : SK ALAM MEGAH (3)
Lawan :
Peringkat: PUSINGAN PERTAMA

No. Perlawanan : Tarikh :

Masa : Padang :
BAJU SELUAR STOKIN
Warna Jersi Pemain :
KUNING HITAM HITAM
BAJU SELUAR STOKIN
Warna Jersi Penjaga Gol :
MERAH MERAH HITAM

BIL NAMA PEMAIN BERMAIN SIMPANAN NO. JERSI

1 AMIRUL SYAFI BIN YUSNI

2 SYAIFUL AZIEQ BIN SAMSUL
MUHAMMAD ADAM DANISH BIN MOHAMAD
3
RASID
4 MUHAMMAD IZZAT BIN ARMAN
5 MUHAMMAD NADIR IZDIHAR BIN HASHIM
6 MUHAMMAD AIDIL AMIRUL BIN KAMAL HADI
7 HADIF SAQIF BIN HASRUL HAZWAN
8 MUHAMMAD IZZUDDIN BIN ARMAN
9 MUHAMMAD FARIS BIN MOHD AZRI
10 AMIR HAKIM BIN ADUAH

11 MUHAMMAD ABDUH BIN MUHAMMAD ZULKIFLI

MUHAMMAD ZAFRAN IMAN BIN MOHD ZAINUL

12
ARIFFIN
13 0
14 0
15 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
*Tandakan ( / ) pada yang bermain dan ( x ) pada yang tidak bermain
Tandatangan Pengurus Pasukan Tarikh : 28/9/2019
K. ARIVINTTHAN A/L KRISHNAN

Posisi
GK - Penjaga Gol LD - Pertahanan Kiri LMF - Pemain Tengah Kiri
D - Pertahanan RD - Pertahanan Kanan RMF - Pemain Tengah Kanan
CD - Pertahanan Tengah MF - Pemain Tengah F - Penyerang

PENGADIL BERTUGAS:

KORDINATOR VENUE:
ING PERDANA
G SK SEKSYEN 24 SHAH ALAM

STOKIN
HITAM
STOKIN
HITAM

POSISI

CD
LD

RD

LD
F
MF
LMF
MF
F
CD

RMF

GK
 28/9/2019

main Tengah Kiri

main Tengah Kanan